溫針灸聯合體外沖擊波治療中后期肩周炎患者的療效觀察

李哲， 白玉， 劉占平， 高宇

（鄭州市骨科醫院，河南鄭州 450052）

肩周炎是目前臨床上極為常見的一種以肩關節疼痛、運動功能障礙為主要癥狀的疾病，多發于女性，常見于體力勞動者。根據病情狀況，肩周炎可分為3個時期：急性疼痛期（早期）、粘連僵硬期（中期）以及緩解恢復期（晚期）。肩周炎中晚期患者會出現肩部軟組織鈣化，X 線表現為關節囊、岡上肌腱或者滑液囊等處有不均勻的鈣化斑影[1]。目前，對肩周炎多采取保守方式治療，如口服消炎鎮痛藥、痛點局部封閉或者推拿按摩等治療方式，這些療法通常起效較慢，治療效果不理想。溫針灸是針刺與艾灸相結合的一種中醫療法，具有行氣活血的功效，本研究采用溫針灸與體外沖擊波聯合治療中后期肩周炎患者，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015 年1 月至2018 年1 月鄭州市骨科醫院收治的700例明確診斷為中后期肩周炎的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各350例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

肩周炎西醫診斷標準參照《臨床疼痛治療學》[2]的診斷標準；中醫辨證標準參照《中醫病證診斷療效標準》的診斷標準[3]。參照《中醫骨傷科學》[4]中肩周炎臨床分期標準，中晚期患者肩部軟組織可出現鈣化，X線片可見關節囊、滑液囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影；在病程晚期，X線片可見鈣化影致密銳利，部分病例可見大結節骨質增生和骨贅形成等。

1.3 納入標準

①符合上述中后期肩周炎診斷標準；②年齡40 ～75 歲；③X 線表現顯示有鈣化影；④未進行中西醫藥物治療；⑤能夠耐受沖擊波治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①伴有凝血功能異常的患者；②伴有嚴重心腦血管疾病或傳染性疾病的患者；③出現局部皮膚潰瘍的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤溝通不良或精神障礙者；⑥存在沖擊波禁忌癥：如凝血功能異常、外周神經病變以及安裝心臟起博器或患有不穩定性心絞痛者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予體外沖擊波治療。采用深圳慧康醫療器械有限公司生產的ESWO-AJ 型體外沖擊波治療機，工作電壓設置為7 ～10 kV，能量密度為0.18 ～0.25 mJ/mm2，頻率為60 次/min。取坐位，以局部痛點為中心，并結合X 線片內容，進行水平面、矢狀面以及額狀面沖擊，每次進行800 ～1 000 次沖擊。根據患者實際病情及耐受力，可以對電壓以及沖擊波劑量進行調整。每3 日治療1 次，連續治療5次。

1.5.2 觀察組 給予溫針灸與體外沖擊波聯合治療。溫針灸治療：主穴包括肩前、肩貞、肩髎、肩髃、阿是穴。取穴位置參照石學敏主編的《針灸學》[5]。加減：風寒濕盛加合谷、風池；瘀滯型配合內關、膈俞；氣血虛型配合足三里、氣海。囑患者取坐位，完全暴露其患側肩關節。進針前先進行探查，用拇指按壓患者肩周穴位，找到明顯的酸脹、麻痛感位點。針刺前醫師先進行準確的穴位定位，隨后對自身雙手及患者需要針刺的穴位進行常規消毒。一次性針灸針，購自無錫佳健醫療器械有限公司，針刺肩前、肩貞兩穴時選用規格為0.30 mm×40 mm 的針具，刺入深度保持在1 ～1.2 寸之間，當患者局部產生酸脹、麻痛感后，行瀉法，使肩關節周圍出現明顯的針感；針刺肩髎、肩髃兩穴時選用規格為0.30 mm×50 mm的針具，針刺時使針尖稍向三角肌方向刺入1.2 ～1.5 寸，出現酸脹、麻痛感后，行瀉法，使針感繼續沿肩關節周圍或向下傳導；針刺阿是穴時選用規格為0.30 mm×40 mm的針具，垂直刺入1 ～1.2寸的深度，產生酸脹、麻痛感后，行瀉法，使針感繼續沿肩關節周圍傳導。配穴足三里、氣海采用補法，其余配穴均采用瀉法。將漢醫牌南陽市臥龍漢醫艾絨廠生產的艾條剪成約2.5 cm 長的艾段，然后在肩周穴位中選取3個穴位，將剪好的艾段放置于針灸針上行溫針灸法，待艾段燃盡，再灸1 次，結束后即可起針。每天1 次，治療1 周為1 個療程，共治療2個療程。沖擊波治療與對照組治療方法一致，沖擊波治療每3 天治療1 次，溫針灸每天治療1 次，2 種方法治療時間間隔30 min。

1.6 觀察指標

（1）腫瘤壞死因子α（TNF-α）與白細胞介素6（IL-6）水平：所有患者于治療前后清晨空腹采集靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心10 min 后取上層血清，采用酶聯免疫吸附分析（ELISA）測定TNF-α與IL-6水平。（2）肩部疼痛評分：參照美國Michael Reese 醫療中心的評分標準[6]中關于疼痛的相關內容評估疼痛程度。①無疼痛：75分；②輕微疼痛：60 ～74分，不影響活動；③中度疼痛：45 ～59分，劇烈活動時有疼痛感；④重度疼痛：30 ～44 分，活動受到限制，須使用鎮痛藥物；⑤劇烈疼痛：0～29分，功能受限，疼痛難以忍受。（3）運動評分：采用Constant-Murley 肩關節功能評分[7]評估患者肩關節運動功能，通過肩關節內旋、外旋、摸耳、摸背4 個動作指標進行評定，共分6 個等級。①0級：301 ～306 分，肩關節可以正常運動；②1 級：241 ～300 分，肩關節運動功能輕度減退；③2 級：181 ～240 分，肩關節運動功能中度減退；④3 級：121 ～180 分，肩關節運動功能顯著減退；⑤4 級：61 ～120 分，肩關節運動功能嚴重受限；⑥5 級：0 ～60分，肩關節運動功能極度受限。

1.7 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[3]擬定。治愈：晨僵時間少于15 min，無關節疼痛癥狀；顯效：關節疼痛與晨僵時間明顯改善，改善幅度＞50%；有效：關節疼痛與晨僵改善幅度＜50%；無效：臨床癥狀無改善。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(±s) 表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2 組患者基線資料比較觀察組350 例患者中，男152 例，女198 例；年齡22 ～68 歲，平均（53.07±5.19）歲；左肩146例，右肩108例，合并96 例。病程15 ～90 d，平均（47.85 ± 10.52）d。對照組350 例患者中，男141 例，女209 例；年齡20～66歲，平均（51.53±5.48）歲；左肩141例，右肩110 例，合并99 例。病程16 ～89 d，平均（48.95±9.86）d。2 組患者的性別、年齡、發病部位、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：觀察組總有效率為91.71%（321/350），對照組為71.71%（251/350）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后TNF-α 水平比較表2 結果顯示：治療前，2組患者TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的血清TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TNF-α 水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

2.4 2 組患者治療前后IL-6 水平比較表3 結果顯示：治療前，2組患者IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的IL-6 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-6水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后肩部疼痛評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者肩部疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的肩部疼痛評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善肩部疼痛評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后運動評分比較表5結果顯示：治療前，2組患者運動評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的運動評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善運動評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后TNF-α比較Table 2 Comparison of the TNF-α level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

表2 2組患者治療前后TNF-α比較Table 2 Comparison of the TNF-α level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前241.52±12.57 240.13±13.86 1.390 0.165治療后169.72±21.54①135.48±15.81①②23.974 0.000 t值53.861 93.118 P值0.000 0.000

表3 2組患者治療前后IL-6比較Table 3 Comparison of the IL-6 level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

表3 2組患者治療前后IL-6比較Table 3 Comparison of the IL-6 level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前33.08±5.87 33.27±4.82 0.521 0.602治療后26.75±5.39①15.29±3.94①②32.112 0.000 t值14.860 54.032 P值0.000 0.000

表4 2組患者治療前后肩部疼痛評分比較Table 4 Comparison of the shoulder pain score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組患者治療前后肩部疼痛評分比較Table 4 Comparison of the shoulder pain score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前45.49±11.05 46.02±10.84 0.641 0.522治療后51.26±4.98①64.08±6.77①②28.538 0.000 t值8.906 26.437 P值0.000 0.000

表5 2組患者治療前后運動評分比較Table 5 Comparison of the motor score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表5 2組患者治療前后運動評分比較Table 5 Comparison of the motor score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值N/例350 350治療前123.45±18.54 125.31±17.52 1.404 0.161治療后174.20±18.44①225.13±19.72①②35.292 0.000 t值36.309 70.795 P值0.000 0.000

3 討論

肩周炎是目前較為常見的一種慢性疾病，主要是由于長期勞作或者姿勢不正確、軟組織病變等因素造成的，另外由于頸椎病，心、肺器官病變引起肩部持續痙攣或缺血也會導致肩周炎。肩周炎患者臨床癥狀主要表現：肩部疼痛，隨病情發展疼痛感愈加劇烈；肩關節活動受到限制，難以進行上舉、外旋等動作；肩部怕冷不能受寒；還會出現痙攣與萎縮等癥狀，嚴重影響到患者工作與生活。肩周炎屬于中醫“肩痹”的范疇[8]，治療時以“平肝養神、通經活絡、調和氣血”為治則。溫針灸是一種無創的中醫治療理念[9]，可以有效緩解患者癥狀起到治療的目的。本研究通過使用溫針灸與體外沖擊波聯合治療，探討溫針灸對中后期肩周炎患者的治療效果。

本研究結果顯示：觀察組總有效率為91.71%（321/350），對照組為71.71%（251/350），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示溫針灸與體外沖擊波聯合治療可以有效提高治療的總有效率。分析其原因可能是由于肩周炎多是因正氣不足，受風寒濕邪侵襲導致[10]。針灸是治療此病的通用方案，穿刺時選取肩前、肩髃、肩髎、肩貞與阿是穴等穴位可以疏通肩部經絡的氣血，通經活血而降低疼痛[11]；針刺得氣后使用艾灸治療，以溫熱刺激穴位，能夠促使肩關節部位濕寒邪氣消散[12]。體外沖擊波是將能量聚集于病點位置，可以準確地起到鎮痛作用，進而破壞患者患處的鈣化物，緩解患者的疼痛，實現治療的效果[13]。故針灸治療可以有效改善患者的血液循環，從而達到徹底根治的目的[14-16]。沖擊波可以舒緩關節，使氣血流通，可以實現更好的治療功效，使患者肩關節功能整體恢復更確切，二者聯合治療的效果更加明顯。本研究結果顯示：觀察組患者肩部疼痛評分與運動評分明顯高于對照組，提示觀察組的治療效果更明顯，經過治療后，患者肩部疼痛感顯著降低，運動功能逐漸恢復，觀察組評分更高說明聯合治療的效果更為顯著，溫針灸與體外沖擊波治療可以有效改善患者的癥狀，降低疼痛感，使患者運動功能得以恢復，臨床效果顯著。祝鵬宇等[9]研究中選取60例肩周炎患者使用針灸結合體外沖擊波治療，結果提示聯合組的治愈率更高，臨床效果更明顯，患者的癥狀改善效果顯著，說明聯合治療的效果更好，可有效提高患者治愈率，這一結果與本研究結果具有一致性。

肩周炎的病機與炎癥反應有關，本研究通過測定患者治療前后血清TNF-α 與IL-6 水平，結果顯示，治療后，觀察組TNF-α 與IL-6 水平下降趨勢大于對照組，聯合治療方案可以有效降低炎癥指標。究其原因，TNF-α 與IL-6 均為關節性炎癥病理中的重要炎癥細胞因子[17-18]，患者機體發生炎癥反應時指標水平會顯著升高。TNF-α 可以促進炎癥細胞釋放大量的炎癥介質，還可以誘導其他細胞因子的產生，使炎癥反應加劇。TNF-α 可以促使破骨細胞的數量增加，造成關節軟骨缺失加劇[19]。IL-6會誘導降鈣素原的產生，并且抑制關節腫細胞蛋白聚糖的合成，加重對關節的損傷[20-21]。故臨床上檢測TNF-α 與IL-6 水平對肩周炎患者病情的發生以及治療效果具有一定的提示作用，患者經過治療后，TNF-α 與IL-6 水平均顯著下降，說明患者病情得到有效治療，聯合治療方案的治療效果更具優勢。

綜上所述，溫針灸聯合體外沖擊波治療可以有效降低患者的疼痛感，恢復其運動功能，有效改善臨床癥狀，達到徹底治療的目的，且中醫針灸治療，安全無創，聯合治療的總有效率更高，值得在臨床上推廣與使用。