穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎臨床療效的系統評價

梁啟放， 劉步平， 張善禹， 陳曉虹， 肖薇，何淵， 李深情， 鄭東翔， 黃智峰

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東廣州 510006；3.中山市中醫院，廣東中山 528400）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是由于各種病因引起的前列腺組織的慢性炎癥，是泌尿外科最常見的疾病。該病多發于20 ～55 歲男性[1]，常對患者的身體和精神造成嚴重影響[2]。目前，國內有報道顯示慢性前列腺炎的發病率高達46.63%[3]，其主要表現包括盆腔慢性疼痛、排尿異常等。流行病學研究[4]結果表明，慢性前列腺炎患者發病多見于中青年，且其發病率呈逐年增加趨勢。該病在臨床上癥狀復雜，病程較長，且療效差、易復發，長期口服西藥帶來多種并發癥，且副作用較多[5]。因此，干預措施的有效性和安全性受到廣泛的關注，努力尋求副作用小、無創傷性的治療方法成為研究的關鍵。穴位貼敷療法作為極具代表性的無創痛治療手段，具有顯著的優勢[6-8]。該法是將藥物調成糊狀，敷于體表特定部位或穴位的治療方法。目前，國內外尚無專門評價穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎臨床療效的Meta 分析與系統評價研究，故本研究采用Cochrane 系統評價方法[9]，深入分析穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的臨床療效，以期為其臨床運用提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻資料的檢索

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據（Wanfang Data）、重慶維普數據庫（VIP）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase 數據庫。檢索時限為1996年1月至2019年10月。檢索語言為漢語和英語；中文檢索詞主要采用“前列腺炎”“慢性前列腺炎”“ⅢB 型前列腺炎”“盆腔疼痛綜合癥”“骨盆疼痛綜合癥”“穴位貼敷療法”。英文檢索詞主要采用“prostatitis”“chronic prostatitis”“chronic pelvic pain syndrome”“non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome”“chronic abacterial prostatitis”“CPPS”“application therapy”“acupoint application”。

1.2 文獻納入標準

（1）研究類型為隨機對照試驗（RCT）。同期平行對照，對照組數量不限。檢索語言為中文或者英文。（2）研究對象為年齡18 歲以上的患者，性別不限。（3）干預措施：試驗組采用穴位貼敷療法，或者試驗組采用穴位貼敷療法結合其他陽性干預措施；對照組的干預方法不限，可以是假貼敷療法、安慰劑對照療法，也可以是常規治療方法或其他貼敷療法。（4）結局指標：CP 癥狀指數（NIHCPSI）評分，生活質量簡明量表評分（QOL），中醫證候積分，有效率等。

1.3 文獻排除標準

（1）各類綜述，有針對性的病因、機制、診斷研究；（2）病例報告、經驗報告；（3）各種會議記錄論文；（4）動物研究文獻；（5）不同數據庫重復檢索得出的文獻，在多個雜志重復發表的文獻。

1.4 資料提取及質量評價

1. 4. 1 文獻信息提取 采用文獻管理器Note express[10]實現流程化控制，以降低勞動強度，提高批量處理的效率。由2名研究員相互獨立按順序閱讀文獻信息。從文獻篇名、摘要，過渡到全文、參考文獻。依據這些信息排除不符合納入標準的文獻。然后，進一步詳細閱讀全文，根據文獻的類型、干預措施、結局指標等信息排除不合格的文獻。最后，全面衡量確定是否納入。若研究員在交叉核查評價結果的時候發現評判結局不一致，則通過內部討論的方法達成一致，若未能達成一致則與第三位研究員協商決定是否納入。

1. 4. 2 文獻質量評價 由2 名研究員獨立完成，如有分歧則協商一致，若在交叉核查評價結果的時候發現評判結局不一致，則通過內部討論達成一致，或者由第三位研究員進行綜合評判。依據循證醫學Cochrane 系統評價手冊5.3 版[11]推薦采用的質量評價標準，即偏倚風險評估工具。對偏差和紙張質量風險的評估使用Cochrane 合作組織推薦的偏差風險工具，從以下6 個方面獲取偏差風險：序列生成、分配隱藏、參與人員、結果評估員的盲法、不完整的結果數據和選擇性的外展者報告。具體來說，如果有描述隨機序列是如何生成或分配的，盲法是如何應用的，結果是如何測量的，丟失的數據是如何處理的，那么偏倚風險將被評估為“低”。評價用語為“低”（低偏倚）、“高”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。質量評價采用改良Jadad量表[12]，1～3 分為低質量文獻，4～7 分為高質量文獻。評分越高，偏倚越低。

1.5 統計方法

采用國際循證醫學協作網提供的統計軟件Revman 5.3 進行偏倚評價，Excel 進行數據整理。首先進行異質性測試，然后選擇效果模型。如果異質性很大，則可以進行亞組分析。計數資料采用優勢比（OR）和95%可信區間（CI）表示，連續數據用標準平均差（SMD）測量。若連續型數據研究只給出治療前后的均數及標準差，可按照CochraneHandbook 5.3 版中所給出公式計算差值標準差。應用Egger’s 檢驗分析潛在的發表偏倚，P＞0.05 表明發表偏倚風險較小，如果異質性大，則用靈敏度分析來說明結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

全面檢索文獻，共檢索到相關文獻297篇。經過篩選、排除，最終納入22篇[6-8，13-31]隨機對照試驗文獻，共涉及1 087例患者。穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的文獻檢索流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究的質量總體評價

納入文獻質量均較低，其中僅12篇[6-7，13-17，19-20，24，29，31]明確描述隨機數字表法，還有1篇[18]提到計算機產生隨機編碼表。其余文獻均只提及隨機，并未明確具體方法。納入文獻僅有1篇[19]提到單盲法。有3 篇[18，30-31]提及脫落或退出人數，但無明確原因。有8篇[6，8，14，16，18-20，25]提及隨訪。所納入文獻均未提及不良反應的情況。結果見表1和圖2。

2.3 穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的Meta分析結果

圖1 穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎文獻檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature searching for acupoint application therapy for treatment of chronic prostatitis

2. 3. 1 穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的有效率 納入的22篇文獻中，有18篇文獻均對慢性前列腺炎患者穴位貼敷療法治療后的有效率進行了描述，結果均表明2 組間比較差異有統計學意義。另外4 篇[6，8，28-29]沒有提供有效率，故此4 篇無法進行統計。本研究采用計數資料二分法將臨床報告中的資料分為有效與無效。對18 篇文獻進行異質性檢驗，采用Q 統計量檢驗法，因P = 0.51，I2=0%，表明研究間不存在異質性，故采用固定效應模型。合并后OR = 0.30，其95%可信區間為[0.22，0.40]，經Z 檢驗，Z = 8.01，P＜0.000 01，表明在統計學上2組間差異有統計學意義。結果見圖3。

2.3.2 慢性前列腺炎治療后癥狀指數評分 納入的8 篇文獻報道了慢性前列腺炎癥狀指數（NIHCPSI）評分。異質性檢驗結果I2= 47%，P = 0.07（P＞0.05），顯示同質性好，故采用固定效應模型進行分析。合并效應量OR=-2.28，其95%可信區間為[-2.84，-1.72]，經Z 檢驗，Z = 7.98，P＜0.000 01，表明在統計學上2 組差異有統計學意義。結果見圖4。

2.3.3 中醫證候積分 納入的6項文獻報道了慢性前列腺炎患者的中醫證候積分。異質性檢驗結果I2=94%，P＜0.000 01，顯示異質性好，故采用隨機效應模型進行分析。合并效應量OR = 2.70，95%可信區間為[0.38，5.02]，經Z 檢驗，Z = 2.28（P=0.02），差異有統計學意義。結果見圖5。

2.3.4 生活質量測定量表QOL 評分 納入的4 項文獻報道了生活質量測定量表QOL評分。分析結果顯示：異質性檢驗結果I2=89%，P＜0.000 01，顯示異質性好，故采用隨機效應模型進行分析。合并效應量OR = 0.41，95%可信區間為[-0.94，1.75]，經Z 檢驗，Z = 0.60（P = 0.55），差異無統計學意義。結果見圖6。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General data of the included studies

圖2 納入研究的偏倚風險評估總結圖Figure 2 Bias risk assessments of the included studies

圖3 納入研究的有效率的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of effective rate in the included studies

圖4 納入文獻的NIH-CPSI評分的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of NIH-CPSI scores in the included studies

2.4 發表偏倚評價

循證醫學要求系統評價納入已發表和未發表的所有文獻。但本研究未納入未發表文獻，制作納入文獻有效率發表偏移倒漏斗圖，結果顯示：圖中的點并不完全對稱，說明存在一定的發表偏移，分析原因可能是由于納入的文獻不多所導致。結果見圖7。

圖5 納入文獻中醫證候積分的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of traditional Chinese medicine symptom scores in included literature

圖6 納入文獻生活質量QOL評分的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of QOL scores in the included literature

圖7 發表偏倚漏斗圖Figure 7 Funnel plot of publication bias

3 討論

慢性前列腺炎是男性生殖系統的常見病、多發病，以會陰生殖區疼痛及排尿障礙為典型表現。本研究收集了穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的相關文獻，按照納入標準共納入文獻22篇，經過嚴格的質量評估和偏差風險評估，進行了Meta 分析。按Cochrane 系統評價手冊評為較低風險的有2 篇，其余多數文獻為不清楚或高風險。有13 篇文獻描述具體的隨機方法，所有文獻均列有療程，整體質量尚可，Meta 分析結果基本可信。本研究納入文獻均未提及不良反應，結果顯示，合并了在不同研究中的效應量后發現，穴位貼敷療法結合西藥相較于單純使用西藥具有優勢，優勢比差異具有統計學意義。鑒于對這種疾病治療機制的現代醫學研究相對較少，尚無法對其現代醫療機制作出判斷。本研究有8篇文獻提及隨機，但未交代具體的隨機方法，僅有1篇文獻提及單盲法。偏倚倒置漏斗圖的有效發布不是完全對稱的，并且慢性前列腺炎易于再次發生，這表明在選擇、實施、測量、跟進和發布方面可能存在偏差。這應引起重視。

目前，穴位貼敷療法尚未被廣泛應用到臨床，客觀評價其療效和安全性有利于臨床應用推廣。有研究顯示：穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的作用機制是調節前列腺液酸堿度、抗菌消炎、暢通前列腺局部引流、增加前列腺液含量，進而起到治療的目的[32]。而系統評價[33-35]是針對某一問題全面收集文獻，按照標準嚴格納入文獻，對納入文獻進行質量評估和定性分析的一種醫學研究方法，近年來被廣泛應用于療效和安全性的評價。本研究有助于此療法的進一步深入探討。

綜上所述，穴位貼敷療法在慢性前列腺炎治療中的應用具有相對優勢，但由于文獻質量不高、方法不統一，使用不當或缺乏描述、診斷標準差異和有效性判斷標準不同等因素，嚴重影響了循證證據的形成。各研究的水平不同，降低了穴位貼敷療法在治療慢性前列腺炎中的推廣。今后有關穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的研究，需估算樣本量、設立治療標準方案，并注重多中心、大樣本的病例對照研究，并按照循證醫學的要求正確使用隨機抽樣、分配隱藏、盲法應用、定期隨訪等方法，詳細記錄失訪、退出、副反應等異常情況設計的隨機對照試驗來支持和印證本研究所得出的結果，進一步提高文獻質量，為臨床推廣應用提供更強有力的證據支持。