云桂傳染病防治領域激勵機制覆蓋程度評價

蒲 懿，嚴云鷹，陳 菲，李 力，王 旭，張琪明，張燕燕，陳超億，楊 旭，胡 志，郝 模，蒲 川

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016；2.醫學與社會發展研究中心，重慶 400016；3.復旦大學衛生發展戰略研究中心，上海 200032；4.南京醫科大學，江蘇 南京 211166；5.哈爾濱醫科大學公共衛生學院，黑龍江 哈爾濱 150081；6.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830011；7.安徽醫科大學，安徽 合肥 230032；8.健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海 200032；9.健康相關重大社會風險預警協同創新中心重醫分中心，重慶 400016)

激勵機制采用適當的獎懲形式，調動人員積極性，促進實現組織目標[1，2]。在傳染病防治體系中，激勵機制歸屬于行政子模[3]所包含的各類機制之一[4]。明確激勵機制的覆蓋程度，是建立完善激勵機制、推動各相關方職責落實的首要條件。根據文獻查閱發現，目前我國學者主要研究激勵機制的理論與建立[5-7]、衛生績效考核的策略與應用[8-10]，而針對傳染病體系整體激勵機制覆蓋程度的量化評價研究尚存空白。

本研究選取我國肺結核、登革熱、艾滋病等傳染病形勢嚴峻，且傳染病管理工作水平有待提升的云南、廣西[11]作為樣本地，通過分析兩地2002-2016年傳染病防治工作激勵機制覆蓋現狀、歷史趨勢變化和差異，明確激勵機制覆蓋程度的量化方法對于傳染病防治工作效果的影響，為促進云桂兩地傳染病防治工作發展提供參考。

1 資料來源及方法

1.1 領域、問題及部門的界定

項目組前期在可信度分析基礎上，通過邊界分析以及專家多番論證等方法，定義了傳染性疾病與感染領域主要包含常見傳染病、疫苗可預防傳染病、新發傳染病、其他傳染病、醫源性感染相關5個類型52種傳染病具體問題。明確了一個國家(地區)開展傳染病防治工作應保證激勵機制涵蓋4類主要業務條線部門(機構)，包括業務主管部門、3類專業機構(專業公共衛生/醫療/基層衛生服務機構)。

1.2 資料來源

本研究資料來源為國家和云南、廣西公開發布的與傳染病防治相關的文件，資料類型主要包括計劃、規劃、法律法規、條例、實施方案、技術指南等形式。通過系統檢索以上相關部門對傳染病防治相關問題發布在信息公開平臺的政策文件，以及在補充國家及省份發布法律法規的專業網站平臺中檢索到的傳染病防治相關政策文件，最終得到云南相關文件資料215份，廣西相關文件資料214份。

通過查閱國家衛健委2002-2016年在官網發布的《中國衛生統計年鑒》得到云南、廣西甲乙類傳染病發病率指標。

1.3 研究方法

1.3.1 政策文本量化方法

本研究針對傳染病防治工作激勵機制覆蓋程度，摘錄所有涉及傳染病預防與控制的文件集中提及部門獎懲措施的相關內容，依據 “獎懲措施相關內容”字段進行判斷：若文件集中提及了獎懲措施的相關內容，賦值為 1；否則賦值為 0，不再進行后續的評價。

圍繞設置了激勵機制的傳染病防治工作相關問題，依據摘錄的“獎懲措施相關內容”“有無獎懲措施”“是否清晰”“可否執行”字段，逐一判斷各業務部門是否有對應的激勵措施、激勵措施是否明確、是否可執行(規定了明確的獎懲的標準)。依據上述分析，針對業務條線中的業務主管部門、專業公共衛生機構、醫療機構、基層衛生服務機構，依據是否有激勵機制、是否明確、是否可執行，分別計算激勵機制覆蓋以上部門的賦值。綜合各部門(機構)的賦值，可計算激勵機制總體覆蓋程度。

1.3.2 數據分析方法

運用Excel 2016對云南、廣西兩地2002-2016年傳染病防治相關政策文本資料進行匯總整理并建立數據庫；運用SPSS 16.0進行描述統計分析。通過分析激勵機制覆蓋程度的變化趨勢，明確變化原因；通過Spaerman相關性分析，探索激勵機制覆蓋程度與健康結果之間的關系，利用線性回歸分析激勵機制覆蓋程度變化對傳染病發病率的影響。

2 結果

2.1 云南、廣西激勵機制覆蓋程度變化趨勢分析

2004年，我國修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》明確規定：“各級政府對預防、控制傳染病做出顯著成績和貢獻的單位和個人，應當給予獎勵；對違反法律規定的疾控、醫療機構等單位，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正?！蓖?，云南省發布的《云南省艾滋病防治辦法》規定：“縣級以上人民政府及其有關部門對艾滋病防治工作成績顯著的單位和個人給予表彰和獎勵；對不履行規定的部門、機構進行相應處罰。”廣西出臺的《廣西壯族自治區艾滋病防治辦法》，同樣明確了對衛生行政部門、專業公共衛生機構、醫療機構的獎懲措施。因此，兩地激勵機制覆蓋程度在2004-2005年均出現相對快速提升，云南由45.98%提升至55.15%，廣西由43.20%提升至50.08%。截至2016年，云南激勵機制覆蓋程度為60.08%，廣西激勵機制覆蓋程度為59.27%，見表1。

表1 2002-2016年云桂激勵機制覆蓋程度及甲乙類傳染病發病率變化情況

2002-2016年，云南業務主管部門的覆蓋程度從42.88%升至64.48%，專業公共衛生機構覆蓋程度從63.25%升至73.50%，醫療機構的覆蓋程度從63.25%升至72.89%；廣西業務主管部門的覆蓋程度從40.35%升至52.73%，專業公共衛生機構從59.45%升至60.09%，醫療機構從59.45%升至60.09%，提示兩地傳染病防治主要業務條線部門已基本建立激勵機制，明確實施了相應獎懲措施，見表1。

2005年，我國出臺《疫苗流通與預防接種管理條例》，對于基層醫療機構及人員在傳染病疫苗接種工作中違反條例規定的，予以相應行政處罰。2012年，云南深化改革基本公共衛生服務績效評價和考核機制，考核結果與基層醫療衛生機構的財政補助掛鉤，并作為工作人員崗位聘任、獎懲的重要依據。2016年，廣西實施基本公共衛生服務項目績效考核方案，對基層醫療機構的公共衛生服務開展情況考核，考核成績與補助掛鉤。由此云南基層醫療機構激勵機制覆蓋程度從0%增長到29.45%，廣西從0%增長到46.16%，表1。

云南激勵機制覆蓋程度整體呈上升趨勢，在2003-2005年呈快速增長，云南甲乙類傳染病發病率整體呈下降趨勢，2003-2004年下降速度最快；廣西激勵機制覆蓋程度整體呈上升趨勢，分別在2005年、2016年有兩次提升點，2002-2011年，廣西甲乙類傳染病發病率處上升趨勢；2012-2016年，發病率逐步下降，提示激勵機制的建立與完善可能是兩地傳染病發病率下降的影響因素。

2.2 激勵機制覆蓋程度與甲乙類傳染病發病率相關性分析

將云南、廣西激勵機制覆蓋程度、3類亞指標(激勵機制覆蓋業務主管部門的程度等)與兩地甲乙類傳染病進行Spearman 相關分析，結果發現云南激勵機制覆蓋程度與甲乙類傳染病發病率呈負相關(r=-0.671，P<0.05)，線性回歸顯示覆蓋程度對傳染病發病率有顯著影響(R2=0.579，P<0.05)，表明隨著云南激勵機制覆蓋范圍的不斷增長，推動傳染病防治服務的有效提供，進而改善健康結果，促進傳染病發病率的降低；廣西激勵機制覆蓋范圍與甲乙類傳染病發病率無相關性(P>0.05)，提示激勵機制覆蓋范圍對廣西傳染病防治效果的作用尚未體現，見表2。

表2 云南、廣西兩地激勵機制覆蓋范圍

3 討論

3.1 云桂專業公共衛生機構、醫療機構和業務主管部門激勵機制已基本覆蓋

激勵機制的作用是通過對相關各方實施獎懲，促使各方更有效地落實職責[12]，激勵措施對傳染病防治業務部門的覆蓋，是發揮機制作用、促進部門職責落實的基礎。云桂兩地重視激勵機制的完善，建立了責任追究制度[13]和績效考核制度[14]，因此激勵機制覆蓋程度逐漸提升，2002-2016年，云南從42.35%升至60.08%，廣西從39.81%升至59.27%；同時，覆蓋兩地衛生行政部門、專業公共衛生機構、醫療機構的程度均已超過50%，表明云南、廣西兩地傳染病主要防治部門已經基本覆蓋激勵機制，能夠明確相應獎懲措施。

3.2 云桂基層衛生服務機構激勵機制覆蓋程度有所增長，但水平仍然不高

近年來，我國加強基本公共衛生服務體系建設，逐步建立完善基層考核和激勵機制[15]，云桂兩地基層衛生服務機構激勵機制覆蓋程度分別從0%升至29.45%、46.16%，但是覆蓋程度依然不高，距離同期研究城市上海[16](覆蓋程度為76.44%)還有很大差距。有研究發現，云南、廣西政府對基層衛生機構的建設投入仍然不足[17，18]，且基層衛生機構通常被作為激勵機制統籌實施的“有關部門機構”，激勵舉措也體現為“獎勵成績突出的單位、追究單位及個人的責任[19]”等，既沒有明確激勵機制實施的主體和對象，也沒有明確激勵措施實施的細則和要求。

3.3 云南激勵機制覆蓋程度增長促進傳染病防治效果改善

研究結果顯示，激勵機制在云南傳染病四類主要防治部門機構的覆蓋程度不斷提升，對云南法定甲乙類傳染病發病率的下降有顯著影響(P<0.05)，表明激勵機制有效覆蓋傳染病防治相關方能夠切實影響傳染病防治效果。衛生系統宏觀模型[20]指出，激勵機制是體系運行的長久動力，是激發行政組織效率的重要因素，良好的管理運行機制將會與組織架構、資源配置等“內部子模”共同作用，提升衛生系統服務效能，最終達到改善人群健康的衛生目的。孟慶躍[21]等人也認為，合理有效的激勵機制可以影響衛生人員的行為，從而改善衛生服務績效。

3.4 激勵機制覆蓋程度對廣西傳染病防治效果的作用暫未顯現

研究結果顯示，廣西激勵機制覆蓋程度與甲乙類傳染病發病率之間并無相關性(P>0.05)。衛生系統宏觀模型的理論指出：“組織架構、目標功能、資源配置、管理運行等內部要素互相影響，與其他外部因素共同作用于公共衛生體系”。因此，除激勵機制覆蓋程度外，要考慮防治體系其他因素的影響作用。如廣西公開設置傳染病問題防治的目標數量與公眾的健康需要還有差距[22]，且廣西的組織體系完善程度低于云南(廣西20.9%，云南32.6%)，廣西的資源配置適宜程度低于云南(廣西28.0%，云南32.5%)。所以，為促進傳染病防治效果的改善，廣西在提升激勵機制覆蓋程度的同時，必然還要重視對傳染病問題的關注，完善組織體系、合理資源配置等。

4 建議

4.1 確保激勵機制“明確有效”覆蓋兩地傳染病防治業務部門

云南、廣西屬我國艾滋病、肺結核等傳染病高發、頻發主要地區[23，24]，相關部門距離激勵機制100%覆蓋程度的最優目標還有繼續提升的空間，因此各防治部門任重而道遠。激勵機制有效覆蓋的前提是充分明確激勵機制的實施主體、對象、方法、規則等，對于實施獎懲措施的具體規定，一定要根據當地的法律法規、辦法方案等實際制定。此外，激勵措施還要“可量化”“可執行”，獎勵要具體到物質(例如獎金績效、獎章證書等)和非物質(例如通報表揚、升職提拔等)；懲罰措施也要充分詳細(例如降薪降級、通報批評、紀律處置等)[25]，以此做到賞罰分明，調動人員積極性，促進部門防治工作效率。

4.2 加快提升云桂兩地基層醫療服務機構激勵機制覆蓋程度

研究結果顯示，目前基層衛生服務機構激勵機制的覆蓋程度依然是四類主要業務部門中的“短板”。要建立健全基層醫療機構激勵機制，一要加強對基層醫療機構的投入建設，合理配置基層醫療機構資源、增強衛生服務能力[26]，為提升制度配套水平提供可靠基礎；二要由政府建立統一科學的基層醫療機構人員績效考核體系，落實問責和考核機制，設置結果導向性指標，堅持將考核結果與機構工作績效、撥款經費掛鉤[27，28]等。隨著政府引導不斷完善激勵機制，調動人員的積極性，推動各方職責落實，同時提升資源配置、組織協調適宜程度，推動當地衛生服務的“第一防線”的有效性，將進一步降低傳染病發病率。