上海市某區區屬公立醫院全面預算管理研究

徐嘉婕，彭 穎，王力男，劉統銀，姜 艷

(1.上海市衛生和健康發展研究中心 上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040；2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；3.復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032)

公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，承擔著提供醫療衛生服務、緩解人民群眾看病就醫困難的重任，特別是2009年實施新一輪醫改以來，更是肩負推進醫療衛生體制改革、強化辦醫公益性的歷史使命。2015年底，財政部牽頭印發《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》(財社〔2015〕263號)，要求“推行全面預算管理，規范公立醫院收支運行，強化預算約束，提高公共資源利用效益”。2017年，《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)，要求“建立健全全面預算管理、成本管理、財務報告、第三方審計和信息公開機制，確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益；公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理，要強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算”。同年上海市財政局印發了《關于加強本市公立醫院財務和預算管理的實施意見》(滬財社〔2017〕10號)，強調以加強財務和預算管理為抓手，深化本市公立醫院體制機制綜合改革，充分體現公立醫院的公益性；提出了加強預算管理制度，強化預算約束；加強成本核算與控制，規范支出和結余管理等任務要求。

實施全面預算是推進部門預算在公立醫院領域改革的重要延伸，是深化公立醫院體制機制改革的重要工具，也是貫徹《醫院財務制度》等國家財經法規的要求[1]。特別是在當前我國推進財政預算改革和公立醫院改革等兩大背景，以及貫徹《醫院財務制度》要求下，全面和深入研究公立醫院全面預算管理實施策略問題，既切合改革要求，又符合公立醫院加強內部管理的需求，具有較強的理論和現實意義。根據《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃(2013～2015年)》(滬府發〔2012〕103號)和《區縣公立醫院體制機制改革操作指南(2014版)》，某區區屬公立醫院從2014年開始實施基于標化工作量的全面預算管理，區屬公立醫院將所有收支全部納入部門預算統一管理；主管部門指導醫院編制預算，審核全面預算，每年下達預算編制依據，并以相對數形式下達關鍵指標要求，對醫院實行分類管理；財政部門以部門預算和綜合預算管理為主。本研究從上海市某區區屬公立醫院全面預算管理現狀入手，發現推行全面預算管理制度過程中存在的問題，探索如何通過公立醫院全面預算管理，強化預算約束，更好地運用財政資金，推動公立醫院提升效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

上海市某區區屬公立醫院(下文中簡稱“區屬醫院”)。

1.2 指標選擇

結合預算審核的政策意圖，兼顧預算績效改進和預算準確程度兩個角度，從6個方面選擇分析指標：一是預算執行率，即預算執行遵從程度，分析醫療收入、醫療成本和工資總額等3項主要核定指標預算執行率；二是預算管理績效，主要依據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃(2013-2015年)》(滬府發〔2012〕103號)、《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)和《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)等政策要求，篩選出醫療服務能力、醫藥費用增長、患者就醫負擔、運行成本效率和醫院收入結構5個評價方面以及具體相關指標。

1.3 研究方法

1.3.1 機構調查和定量分析

采用描述性分析方法，收集區屬醫院反饋的住院手術人次、每職工住院手術人次、醫療收入執行率、醫療成本執行率、工資總額執行率5個指標的數據。其余指標的數據來源于2013-2017年國家衛生健康委全國衛生健康財務年報報表(上海市)。某區眼病牙病防治所2013年參照直屬單位執行財務會計制度，故無數據。

1.3.2 定性訪談

針對區屬醫院全面預算管理現狀和問題開展專家訪談。訪談對象包括某區衛生健康委員會、財政局等利益相關部門及職能處室的負責人和具體經辦或專管人員。

2 結果與分析

2.1 醫療服務能力情況

2.1.1 主要業務量情況

2013-2017年區屬醫院業務量指標均保持逐年上升的穩定態勢，門急診人次、出院人數、住院手術人次的年均增幅分別為5.69%、7.82%、11.54%，見表1。

表1 2013-2017年上海市某區區屬公立醫院主要業務量情況

2.1.2 每職工業務量情況

2013-2017年區屬醫院每職工平均門急診人次、每職工出院人數呈逐年上升的態勢，年均增幅分別為15.38%、17.70%；每職工住院手術人次基本保持在8人次左右，年均增幅為2.81%，顯示區屬醫院醫療服務能力得到提升，見表2。

表2 2013-2017年上海市某區區屬公立醫院每職工業務量情況

2.2 醫藥費用增長情況

2013-2017年區屬醫院醫療收入呈現穩步上升的態勢，年均增幅為12.56%。按照《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)和《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》(國辦發〔2017〕37號)文件要求，2017年區屬醫院總體醫療費用增幅為9.8%，達到費用增長控制目標。2017年區屬醫院藥品收入為36.41億元，低于2016年的36.48億元，年均增幅為7.57%，醫藥費用增長控制良好，見表3。

表3 2013-2017年上海市某區區屬公立醫院醫藥費用增長情況 億元

2.3 患者就醫負擔情況

2013-2017年區屬醫院門急診均次費用、出院者平均醫藥費用均呈現緩慢上升的趨勢，年均增幅分別為4.34%、3.28%；出院者平均住院天數呈現逐年下降的趨勢，年均降幅為2.70%，見表4。

表4 2013-2017年上海市某區區屬公立醫院患者就醫負擔情況

2015年國家衛生計生委(現為國家衛生健康委)等5部門聯合印發《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》 (國衛體改發〔2015〕89號)，要求門診病人次均醫藥費用增幅、住院病人人均醫藥費用增幅、平均住院日3個指標逐步降低。通過上述分析，可以看出2017年區屬醫院在控制門急診均次費用和平均住院日方面略有成效，但出院者平均醫藥費用增幅仍呈現上升趨勢。

2.4 收入結構調整情況

國家《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)中，要求藥占比、衛生材料收入占比逐步降低，且力爭到2017年藥占比總體下降到30%左右、衛生材料收入占比降到20%以下。由于區級公立醫院的功能定位，區屬醫院藥占比雖然都在30%以上，但呈現逐年下降的趨勢；衛生材料收入占比則始終處于20%以下，見表5。

表5 2013-2017年上海市某區區屬公立醫院主要收入結構情況 %

2.5 運行成本效率情況

2013-2017年區屬醫院醫療收入與成本比基本保持在1左右；收支結余呈總體下降趨勢，2017年出現虧損，顯示區屬醫院在保持較高成本效率的情況下，需要確保財務收支平衡；在職職工人均工資性收入呈逐年上升趨勢，年均增幅為13.72%，高于醫療費用12.56%的增幅，見表6。

表6 2013-2017年上海市某區區屬公立醫院運行成本效率情況

2.6 預算執行準確情況

2017年區屬醫院醫療收入執行率為100.58%，醫療成本執行率為101.07%，工資總額執行率為97.40%。2013-2017年主要預算指標執行率趨近100%，顯示區屬醫院的預算編制與執行較準確，見表7。

表7 2013-2017年上海市某區區屬公立醫院主要預算指標執行情況 %

3 存在問題與建議

公立醫院全面預算管理體系的構建，有利于增強預算管理對公立醫院的控制、激勵和評價作用，也有助于解決所有權和經營權適度分離等公立醫院治理問題。隨著公立醫院改革發展事業的推進，探索全面預算管理，推動公立醫院效能提升愈顯重要。對2013-2017年上海市某區區屬公立醫院預算管理主要指標進行分析，結果顯示，公立醫院事業發展的計劃性、協調性、科學性和可控性得到明顯提升，主要表現在以下5個方面：一是業務量逐年上升，均次費用增幅呈現下降趨勢；二是醫療費用增長控制良好，達到費用增長控制目標；三是收入結構進一步優化，凸現區屬公立醫院的功能定位；四是在職職工人均工資性收入增幅明顯；五是預算編制與執行較準確。雖然某區區屬公立醫院全面預算管理取得了一定的成效，但仍存在一些問題。

3.1 存在問題

3.1.1 預算管理主體的職責范圍尚未明晰

近年來，隨著《醫院財務制度》及修正后的《中華人民共和國預算法》的出臺及推行，公立醫院已經基本建立了符合自身特點的預算管理機制，例如以收定支、收支平衡，基本支出和專項支出結合，總額和定額雙重控制等[2]，但對全面預算管理總體還是比較薄弱，落實全面預算管理的深度不一，迫切需要主管部門進一步介入指導。此外，《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》(財社〔2015〕263號)中明確了公立醫院、主管部門、財政部門在全面預算管理中的分工。在構建公立醫院預算管理三級組織體系過程中，醫院對于主管部門和財政部門的管理作用相當認可，但針對主管部門和財政部門在預算審核環節中的職責分工仍存在模糊。

3.1.2 預算管理過程缺少動態管控和實時監測

預算管理是成本管理的目標和基礎，也是現代財務管理的重要內容[3]。然而目前對公立醫院而言，預算工作基本上還是一種向主管部門報告的形式，大多數醫院仍將著眼點放在預算編制上，對醫療業務、財務行為與預算管理的結合不夠重視[4]，且預算編制的目的仍停留在為了申請經費和完成主管部門布置的預算任務[5]，而未將預算作為一種管理手段。此外，信息化水平落后也影響到預算的動態監測分析、事中干預調控，最終影響預算執行結果。

3.1.3 預算考核機制有待進一步健全

預算考核處于預算管理流程的末端，承接著當年預算評價與下一年度預算編制[6]，是強化預算約束力、發揮預算作用的重要機制[1]，但公立醫院對于預算考核的重視程度不高。目前對公立醫院預算考核仍停留在預算執行準確程度方面，未充分考慮到預算改進績效[7]。同時預算考核結果的應用程度不高，在醫院內部管理層面，預算考核結果未充分與科室年終考核、個人年終考核、下年預算安排、內部績效分配掛鉤；從主管部門角度，預算考核結果未充分與部門預算安排、院長績效考核、下年預算審核、醫院綜合評價、工資總額核定等掛鉤。

3.2 政策建議

3.2.1 以戰略規劃為引領，找準預算管理的著力點

公立醫院全面預算管理是對基于政府宏觀戰略目標的指引下所確立的公立醫院未來一定時期戰略目標的分期分解、細化與落實[8]。建議在構建全面預算體系之初，充分發揮主管部門的指導作用，以區域衛生規劃、衛生資源配置標準、醫院發展規劃和年度計劃目標為依據，綜合考慮近年收支情況、醫療收費標準調整、醫藥費用控制指標等因素，確定預算管理的目標和著力點，引導公立醫院科學發展，推動公立醫院提升效能，逐步實現“以投入促改革、以改革換投入”的良性互動模式。

3.2.2 以信息平臺為依托，建立“監測—反饋—分析—干預”的預算事中調控機制

信息化是全面預算管理有效實施的基礎和支撐[9]。建議以信息平臺為依托，并進一步提升公立醫院的信息化水平。監測方面：建立財務實時數據信息系統[10]，做到軟件、制度和核算的三統一，實現財務數據集中實時展現[11，12]，增強動態和時效性。反饋方面：委托專業機構負責醫院經濟運行和預算執行分析反饋[13]，設立敏感指標預警機制。分析方面：衛生主管部門根據實時監測和反饋結果，指導醫院做好預算執行定期和專題分析[12]，發現偏差，查找原因。干預方面：由衛生主管部門牽頭，聯合財政部門，綜合采用現場調研、專題會議等多種形式，指導預算執行偏差較大的醫院研究措施。

3.2.3 進一步完善預算考核機制，強化預算考核結果運用

全面預算是強化成本控制，實施績效評價，提高資金使用效益的有效手段[14]。第一，建議針對不同考核對象實行分級考核。公立醫院考核預算單元，即預算部門或者科室，不直接考核醫院職工個人；主管部門考核公立醫院或者院長；財政部門考核公立醫院，體現與主管部門的定位差異。第二，建議考核內容兼顧預算進度和預算績效。預算進度通過收支預算執行率百分比體現，預算績效通過藥占比降低、均次費用增幅等體現。預算管理績效明顯改進的，應當允許預算執行率適度偏離，以此平衡預算進度和預算績效的考量。此外，建議在考核預算執行率指標的基礎上，建立較為綜合的業績評價指標體系[11]。第三，建議強化預算考核結果運用。項目預算考核結果應用于后續年度項目預算安排，公立醫院和主管部門針對收支預算的考核結果應用于內部績效考核和院長績效考核[15]，而財政部門開展收支預算的綜合評價結果，應逐步與基本支出財政補助相掛鉤。