腦卒中急性期病人吞咽功能狀況分析

李苑媚，何任紅，陳玉美，周君桂

（南方醫科大學南方醫院，廣東510515）

吞咽障礙是急性腦卒中病人常見的功能障礙，是病死率的獨立影響因素[1]。但在我國，腦卒中急性期吞咽障礙篩查率僅為36.4%，康復干預率49.3%[2]。而在國外腦卒中吞咽障礙篩查率已達80.0%～90.0%。德國國家卒中登記（German Stroke Egister Study Group）項目對全國627 家醫院26 000 例腦卒中病人的調查顯示，腦卒中急性期吞咽障礙篩查率達86.2%[3]。一項澳大利亞的調查數據顯示，83.0%的急性腦卒中病人可以在入院24 h 內得到專業的吞咽功能評估[4]。盡管我國的腦卒中醫療質量持續改進項目顯示，績效診療指標（包括吞咽障礙篩查和早期康復）有所提高，但腦卒中關鍵醫療質量指標不盡如人意，與國外的指標相比，仍存在諸多需要完善和提高的地方。國外文獻很早就提出：床旁篩查僅可以確定病人是否存在吞咽障礙，但不能評定病人經口進食的能力，應進一步精確評定吞咽障礙的性質及程度，分析結果并制定細致、具體的康復管理策略，在進一步檢查前應禁止經口進食，這些策略可降低病人誤吸的風險，降低肺部感染發生率，減少住院時間[5]。目前，世界公認的吞咽障礙篩查的金標準是吞咽造影檢查，通過觀察病人吞咽食物的狀態、吞咽量、體位變化等內容來分析病人的吞咽狀態[6‐7]，從而制定有效的應對策略。因此，對腦卒中病人早期進行吞咽障礙的篩查具有重要意義。本研究通過對廣東省某醫院神經科腦卒中急性期吞咽障礙病人采用洼田飲水試驗動態評估，及時發現存在吞咽障礙的病人，分析可能的因素，并關注此類病人的風險管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017 年5 月—7 月廣東省某醫院神經科入院＜14 d，年齡48～70 歲急性腦卒中病人120 例，其中出血性腦卒中33 例，缺血性腦卒中87 例。左側大腦損傷32 例，右側大腦損傷24 例。入選標準：①符合1995 年第4 次全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷條件，并經頭顱CT 或磁共振成像（MRI）證實存在腦梗死或腦出血病灶；②急性期病人病程＜14 d；③意識清楚，生命體征平穩，近期無體溫升高和肺部疾患；④能理解并能配合完成測試。排除標準：①既往有其他原因所致的吞咽功能障礙；②存在認知功能障礙等不能配合檢查者；③發熱、肺部感染病人；④合并重要臟器衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 評估內容及方法 調查內容包括姓名、年齡、性別、發病天數、腦卒中類型、損傷部位、意識情況、是否有留置胃管、是否有得到專門的吞咽障礙康復治療或者護理指導。洼田飲水試驗評估方法：①協助病人取端坐位，解釋此操作配合要點；②先讓病人單次喝下2～3 茶匙水，如無問題再讓病人像平常一樣喝水30 mL；③觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等；④觀察有無啜飲、含飲、水從嘴角溢出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝等表現；⑤觀察飲后聲音的變化、病人反應、聽診情況等。飲水試驗2 級以上視為吞咽障礙陽性，試水嗆咳，不能完成試驗者視為吞咽障礙陽性，3 級以上者留置胃管，1～2 級者病人清醒后就不再評估，自行進食。病人病情穩定后可出院，或者轉到康復中心。

1.2.2 統計學方法 利用SPSS 20.0 進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同腦卒中類型病人吞咽障礙發生情況比較

120 例急性腦卒中病人中缺血性腦卒中87 例（72.50%），出血性腦卒中33 例（27.50%）。不同腦卒中類型病人吞咽障礙發生情況比較見表1。

表1 不同腦卒中類型病人吞咽障礙發生情況比較 單位：例（%）

2.2 左/右側大腦損傷病人吞咽障礙發生情況比較

56 例左/右側大腦損傷導致急性腦卒中病人中，左側損傷的有32 例（57.14%），右側損傷的有24 例（42.86%）。左/右側大腦損傷病人吞咽障礙發生情況比較見表2。

表2 左/右側大腦損傷病人吞咽障礙發生情況比較 單位：例（%）

3 討論

腦卒中所致的吞咽障礙主要由雙側大腦皮質或皮質腦干束損害導致假性延髓性麻痹和舌咽神經、迷走神經和舌下神經的核性或核下性損害導致真性延髓麻痹，臨床以假性延髓性麻痹更為常見。吞咽障礙常導致病人發生肺部感染、營養不良、窒息等并發癥，給病人生活帶來極其不利的影響，嚴重影響病人的預后[8]。因此早期評估病人的吞咽功能十分重要。

有國外學者研究報道，采用曼恩吞咽能力評估量表對113 例急性期腦卒中病人進行評估發現，右側半球腦卒中更容易發生吞咽障礙[9]。本研究采用洼田飲水試驗檢測和評估病人的吞咽功能，結果顯示，不同腦卒中類型以及左/右側大腦損傷病人吞咽障礙發生率不同（P＜0.05），提示吞咽障礙的發生與腦卒中類型和損傷部位有相關性，其中出血性腦卒中的吞咽障礙發生率更高，右側大腦半球損傷導致的腦卒中吞咽障礙發生率高于左側大腦半球損傷。而出血性腦卒中對腦損害較大，可能是因為出血性腦卒中除了對腦組織供血區的損害，還有血液本身對腦組織的損害，對腦組織損害的范圍更廣泛。缺血性腦卒中只會對腦組織供血區造成損害，所以出血性腦卒中吞咽障礙發生率會顯著高于缺血性腦卒中。所以在臨床工作中，對于出血性腦卒中病人應該更加重視吞咽障礙的全面篩查評估，早期制定規范化的吞咽功能康復訓練治療方案，提高病人的生活質量，同時也可減少病人的醫療費用。

目前，國內的綜合性醫院腦卒中急性期的病人一般都是住神經科，一些大的三級甲等醫院神經科使用比較多的是洼田飲水試驗，由于此工具操作簡單，現在國內外臨床上已廣為應用，但其只能反映飲水時誤吸的情況，不易發現隱匿性誤吸，且沒有科學量化的分級依據，因此應用時常聯合其他工具以提高評估的信效度[10]。中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2017）[11]中提到：篩查與評估不只是篩查有無吞咽障礙，更重要的是評估吞咽安全性和有效性方面存在的風險及其程度，強調以團隊合作模式進行評估。篩查不能取代臨床功能評估和儀器檢查。吞咽造影檢查（VFSS）和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是確定吞咽障礙的金標準。應用這些設備能更直觀、準確地評估口腔期、咽期和食管期的吞咽情況，了解吞咽功能完整情況，對于診斷、選擇干預手段和管理吞咽障礙的意義重大。