注意轉移與懲罰方法改善兒童不良行為的效果比較

劉月余，胡繼紅，鄒育庭

（湖南省兒童醫院，湖南410007）

自閉癥又叫孤獨癥，是以神經生物學為基礎的發育障礙。2013 年頒布的美國精神疾病診斷與統計手冊（DSM‐Ⅴ）中列出了自閉癥譜系障礙的兩大核心缺陷：社會溝通與交往障礙以及重復刻板行為。根據世界衛生組織2010 年的統計，自閉癥在我國的流行率約為1.53%[1]，近年來有增加趨勢[2]。男孩發病率比女孩高3～4 倍[3]。大多數患兒有中度以上的智力缺陷和情緒障礙，容易出現不良行為。不良行為多表現為：拍手、看手、吃手及來回奔跑、旋轉、跳躍、轉圈、扔東西、依戀一種物品或一種玩法等。這些行為往往在患兒無事可做時出現，有時則在其興奮、煩躁時頻繁出現。患兒常沉浸于這些不良行為的活動中，眼神飄忽，東張西望，很難長時間集中注意力，對周圍人、物、事漠不關心。往往在某個階段有幾種不良行為，不利于他們對外界的注意力和感知覺發育，嚴重干擾兒童參與、交流、學習和互動的能力，并且妨礙新技能的獲得。因為腦發育存在關鍵期和可塑性，所以，越早發現患兒存在不良行為，越早得到干預，越能糾正異常行為，建立正常的功能和重塑腦的結構。為了探討注意轉移認知重塑與懲罰方法對患兒不良行為的影響，本研究對80 例符合納入標準的患兒進行隨機對照研究，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年1 月—2018 年12 月在湖南省兒童醫院康復一科就診的存在不良行為問題，但未達到診斷標準的孤獨癥患兒80 例，年齡1～6 歲。入選標準：存在不良行為；年齡1～6 歲；孤獨癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）[4]評分53～67分，未達到孤獨癥譜系障礙的診斷標準；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：心臟病患兒；合并癲癇或其他精神病患兒；頭顱磁共振和腦電圖異常。按就診時間隨機分為兩組，每組40 例。觀察組：年齡（17.65±9.06）個月；男29 例，女11 例。對照組：年齡（19.80±8.93）個月；男30 例，女10 例。兩組患兒的年齡、ABC 分值和適應性差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1 。

表1 兩組治療前一般情況比較（±s）

表1 兩組治療前一般情況比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P例數40 40年齡（月）17.65±9.06 19.80±8.93?1.06 0.39 ABC（分）56.47±4.73 56.90±3.48?0.45 0.20適應性（分）50.32±8.99 49.65±8.64 0.34 0.67

1.2 治療方法 觀察記錄不良行為的情景狀況和發生頻率，正確分析原因，采取合理的行為干預措施。創造安全的環境，一對一治療，每次30 min，每天1 次，每周連續治療5d，同時指導家庭進行相同的行為干預方法，1 個月為1 個療程。完成1 個療程后進行評估。

1.2.1 觀察組 觀察組進行注意轉移認知重塑方法干預。注意轉移認知重塑，不是簡單的轉移，不是結束，而是訓練的開始，是有計劃、有針對性的心理行為干預方法。第一步，冷處理，不經意地控制行為，消除當前的環境因素；第二步，立即創造其他有趣的有利良好行為的環境，轉移注意力；第三步，有目的、有計劃的認知訓練，內容按照正常兒童的發育順序，依據金納的操作性條件反射和社會學習理論，并應用任務分析法和地板時光法等干預技巧，建立正常認知和行為，替代不良行為，重塑孩子認知結構。根據實際智齡分配不同訓練內容。①0～11 個月嬰兒：進行雙手的感覺（淺感覺和深感覺）訓練和知覺訓練，促進手抓取物體的功能。培養對人和物的注意力和興趣，促進視、聽、觸、味、嗅等感知覺和空間、物體知覺發育。②12～18 個月：玩來回給、拋球互動；實物理解；對鏡自我認知、認識身體部位；機能性操作，使用工具。15 個月使用勺子自己吃飯，18 個月認識5 個身體部位，認識家人照片，認識實物或圖片30～50 個，認識形狀3 種，跟唱數字1～10，理解事物是有順序的。理解肯定與否定，理解夸獎、禁止，控制大小便，并能表達與尋求幫助。③19～24 個月：拓展名稱、動詞詞匯量（2 歲100 個），簡單聽指令；操作中初步認識空間方位名詞（大小、上下、前后、左右等）；理解很多、一個；畫垂直、水平、十字線；進行詞組理解（并列、主謂、動賓、偏正、介賓）。④25～35個月：擴大詞組詞匯量（約500 個，名詞、動詞、形容詞、代詞、數詞、量詞等，認識5 種顏色）；三詞句語言符號的理解和應用（聽令舉出左、右手），代詞理解和應用；分類，比較大小、多少、長短、高矮等；判斷（是與不是）；分辨自己性別；說出圖畫中人的職業和稱呼；判斷常見的天氣或時間；指出錯誤或缺失的地方；點數2 個或3個物體；可以使用小兒圖畫書，開始進行講簡單易懂的故事吸引孩子興趣，簡單理解事件與事件有因果相關性；適當安全意識培養。⑤3～6 歲：進行映像表象[5]階段訓練。加強社會交往和交流，使患兒有一定的理解能力和遵守規則的意識。

1.2.2 對照組 對照組進行懲罰方法干預，必須在其行為出現的同時或2 s 之內。懲罰法包括：瞪眼、板臉、不給玩具、語言責怪、體罰（拍手）等，適用0～1 歲；對于理解好的，可采用更有儀式感的，限制其在一個固定的地方，并計時，運用技巧說明原因，讓其理解并接受（1～5 歲）；有嚴重攻擊行為的較大兒童甚至需要關黑屋子（5 歲以上）。

1.3 評定指標 使用ABC 量表、Gesell 發育診斷量表，由受過專門訓練的人員對患兒進行測試，ABC 量表評定標準：臨界分數為53分，考慮有自閉癥的可能；67分以上的兒童即可診斷為自閉癥[6]。適應性發育商＜70分考慮有智力發育遲緩，70～85 分為邊緣水平，≥86 分為正常。記錄最長的對視時間，比較治療前后分值。適應性分值和對視時間越低，病情越重；ABC 分數越高，病情越重。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組治療前后各項指標得分比較（±s）

表2 兩組治療前后各項指標得分比較（±s）

組別觀察組例數40 40對照組時間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P 40 40 ABC（分）56.47±4.73 36.75±6.59 15.251＜0.001 56.90±3.48 56.00±4.49 0.457 0.202適應性（分）50.32±8.99 61.72±10.46?4.920＜0.001 49.65±8.64 50.27±10.34?0.342 0.675對視時間（s）6.80±4.20 47.72±17.96?12.810＜0.001 6.80±3.62 9.32±6.05?0.125 1.000

3 討論

情緒與行為障礙是指兒童或青少年持續性的不良表現，或其他精神疾病等問題，造成個人在生活、學業、人際關系和工作等方面的顯著困難[7]。大多數自閉癥患兒存在情緒與行為障礙，可以通過行為干預而改變[8]。兒童不僅需要基本的生理要求，還需要得到良好感觀刺激和認知發展的需求，轉移注意力，提高認知，培養積極的愉悅情緒和行為。一般干預頻率越高，時間越長，病情越輕，年齡越小，效果越好。經過治療，患兒的不良行為頻率明顯降低，逐漸消失，正常行為逐漸改善，如對人眼神的優先注意、注意的轉換、臉部的情緒表達和共同注意均明顯改善。這種干預方法效果較慢，時間要求較長，但穩定。針對嚴重的攻擊行為，可以結合其他行為干預方法，如消退法和強化相反行為的方法等，如行為出現時，控制自己的情緒，當行為消退時，家長立馬獎勵患兒，可以撫觸或親吻患兒，可以用喜歡的食物或玩具等，使其明白終止不良行為可以得到認可和獎勵。重復、堅定、堅持這種干預措施。給予清楚堅定的態度和信號，幫助兒童建立新的行為能力[9]，從根本上消除不良行為的原因和習慣，提高患兒認知和社會交往能力，形成正確的有意義的行為模式，建立穩定的良好的人際互動的關系。

對于有破壞性行為、智力較好、年齡較大的自閉癥患兒，應用懲罰方法干預，效果快。但懲罰法效果不穩定，往往暫時抑制了一種不良行為，可能會出現另外的不良行為。過分運用懲罰，會直接影響彼此間的關系及兒童對人的信任，影響兒童的情緒和心理發育。大部分自閉癥病人存在中重度智力落后，不能理解和接受懲罰，從而失去了意義。對智力較差的自閉癥患兒無效，甚至更差。

自閉癥患兒腦內普遍存在多個低灌注區，造成患兒的各種問題。注意轉移認知重塑能重塑腦組織結構和功能，提高大腦其他部位的興奮性，打破原來引起患兒不良行為的相關聯的過度興奮的局部腦組織的刻板模式，抑制原來的過度不良興奮。有條件的情況下，可利用腦的視頻動態腦電監護系統、腦血流圖，聯合計算機編制的神經心理測驗和功能磁共振技術，彌散張量影像的分析等技術觀察腦的微結構變化。