標準化案例庫在護理本科生實踐教學中的應用

淮盼盼，王金玄，金瑞華*，孫 寧，晉雅麗，王小萌

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.The University of Sheffield）

《護理學專業類教學質量國家標準》要求積極開展教學方法和實踐教學的改革研究，培養學生具有初步運用評判性思維和臨床決策的能力[1]。研究發現，案例教學法作為理論知識與臨床實踐聯系的橋梁，在擴大知識來源、優化學習內容、改善學習效果、培養學生評判性思維能力等方面效果顯著[2]。案例教學法被廣泛應用于護理教學中[3‐5]，而目前護理教學中所使用的案例數量較少，案例重復利用率高；且案例多來源于網絡，與臨床實際存在脫節，案例編寫形式不一[6]，質量較差，因而難以達到預期的教學效果。《健康中國2030規劃綱要》[7]與全國護理事業發展規劃（2016―2020年）[8]中都鼓勵醫學院校與臨床應深度融合，以實現醫教協同。探索建立護理專業標準化案例庫是順應時代發展潮流、積極響應國家政策、推動護理教學實踐改革與護理技能考核體系創新的必然選擇。基于此，山西醫科大學護理學院自2017 年對標準化案例庫進行研究并應用于專業課實踐教學，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018 年9 月—2019 年1 月，采用整群抽樣法，選取某高校2016 級護理本科生235 人作為研究 對 象，其 中 男17 人，女218 人；年 齡 為（21.03±1.02）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 成立實踐教學改革小組 由學院分管教學院長總負責，各專科教研室主任任組長，教研室全體老師為成員，同時由5 名研究生輔助教學實施。教學改革小組成員各司其職又分工合作。小組成立后，研究總負責人對參與研究的小組成員進行培訓。培訓主要內容包括此項工作的目的和意義、案例資源庫建設及應用工作的總體規劃與任務分配。

1.2.2 標準化案例的審核與修訂 各教研室教師及護理研究生在研究總負責人的領導下，將近年來從各省級護理職業技能大賽和附屬醫院臨床工作中收集的相關護理案例進行規范，最終確定標準化案例基本格式為：案例信息（編號、來源、專業方向、所屬學科、章節、中英文摘要、關鍵詞），案例正文（基本信息、護理評估、初步診斷、診療經過、病情動態變化、護理內容、健康教育、建議學習資源），案例說明書（適用課程及對象、學習目標、相關知識鏈接）三大部分。教學改革小組經過兩輪篩選與修訂，初步確定內科護理學標準化案例33 個，外科護理學標準化案例19 個，婦兒系統21 個。

1.2.3 教學實施 以內科護理學為例，該學期內科護理學實踐課程共20 學時，每次課程4 學時，共5 次課，每次2 個班級為1 組，分5 組上課。通過課前、課中及課后3 個階段進行。①課前：教師課前集體備課，根據教學目標于標準化案例庫中篩選涵蓋范圍廣、具有代表性的案例，如消化系統選擇上消化出血案例，疾病涵蓋了消化性潰瘍、肝硬化、肝性腦病等疾病相關知識，并根據所選擇的案例設計問題，供課中使用。同時，學生進入學校e 教學平臺查看所涉及章節中的5 個標準化案例，每位學生抽取1 個案例，根據所抽案例分組，相同案例者為1 組，即每組10～12 人，共5 組。每組組長按照護理程序的步驟進行任務分工，分別負責案例分析、文獻資源查找、圖片內容解釋等，并結合理論課程所學相關知識進行組內討論，對案例進行要點提煉，歸納相應的診斷依據及護理措施，并總結不懂知識點或疑難問題。②課中：教師介紹案例，提出針對性問題，每組依據小組討論情況進行交流，發表觀點，其他小組可做補充；同時教師將各組不懂知識點或疑難問題分析答疑；最后教師總結，并將相關知識的前沿熱點問題簡單介紹。③課后：教師將課中所涉及案例、相關知識、重難點及練習題發布于e 教學平臺，作為學生復習的資料。學生完成課后練習題，將存在的問題進行在線提問，教師引導學生思考并答疑。

1.3 評價方法 美國教育學家Facione1990 年發表加利福尼亞評判性思維傾向測試量表[9]，2004 年彭美慈等將其翻譯和修訂成適合我國文化的評判性思維能力測試量表[10]，并在國內應用廣泛。該量表包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7 個維度，共70 個條目。該量表的Cronbanch's α 系數為0. 90，7 個維度的Cron‐bach's α 值為0.54～0.77，具有較好的內部一致性。采用Likert 6 分制計分。正性條目（30 項）采用從“非常贊同”到“非常不贊同”由6 分到1 分的計分形式；負性條目（40 項）反向賦值。教學實施前在e 教學平臺上發布問卷并收回，所有科目實踐課程結束后再次發放問卷，兩次問卷回收率、有效率均為100%。

1.4 統計學方法 將數據錄入Excel 表格中，采用SPSS 17.0 進行數據分析，自身前后對照采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 教學前后護理本科生評判性思維評價得分比較（±s） 單位：分

表1 教學前后護理本科生評判性思維評價得分比較（±s） 單位：分

時間教學后教學前t 值P人數235 235尋求真相38.64±9.38 34.07±7.39 6.598＜0.001開放思想39.63±5.03 30.60±5.21 13.517＜0.001分析能力44.00±4.91 33.79±5.60 14.859＜0.001系統化能力39.44±7.28 34.54±5.41 5.856＜0.001評判性思維的自信心41.28±6.76 37.12±5.08 5.330＜0.001求知欲41.69±7.52 34.21±5.99 8.434＜0.001認知成熟度38.12±5.93 33.21±5.47 4.150＜0.001總分282.81±29.55 237.52±25.34 12.603＜0.001

3 討論

3.1 標準化案例庫應用于護理本科生實踐教學能夠有效改善護理本科生的認知技能 評判性思維中的認知技能可以被理解為個體知識和經驗的綜合運用及反思能力，是進行評判性思維過程中必備的“審、查、判、斷”的能力。從結果可知，教學實施后護生的尋求真相、分析能力、系統化能力與認知成熟度等方面得分高于教學前（P＜0.01），與趙媛等[11]研究結論相似。標準化案例導入臨床真實情景，具有真實性與典型性的特點。通過使用標準化案例進行護理實踐教學，學生對于臨床真實疾病有更加全面的認知。完整的標準化案例正文中著重體現了護理程序，即護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價5 個過程，彌補了目前教學中所使用案例呈現疾病節段性、缺乏系統性的不足，基于護理程序在對案例進行分析時，需要學生將書本所學知識與案例實際進行結合，學生必須尋求知識真相，依據證據分析、判斷所獲得的知識是否與案例的內容匹配才能正確理解案例。根據案例中的病情動態演化，學生需要辯證性看待現存的護理問題，有效鍛煉學生的分析思考能力。而通過課前、課中、課后3 個階段的教學可進一步強化其尋求真相、分析和整合知識的能力，幫助學生在學習中自我判斷、自我調節、自我反饋[12]。與其他的認知能力比較，高水平的認知成熟度要求學生即使在信息不夠全面的情況下，也要嘗試多種辦法做出決策、解決問題。這對于臨床實踐經驗欠缺的學生相對困難。從這個角度理解，該維度的得分相對較低。因此，在以后的護理學專業課程中可適當增加臨床見習的機會，提供直接臨床經驗，或者聽取護理管理者的講座、觀看相關視頻等方法，增加間接臨床經驗來提高評判性思維的認知成熟度。

3.2 標準化案例庫應用于護理本科生實踐教學能夠有效培養護理本科生的評判性思維慣性 評判性思維中的思維慣性特征又稱為情感特質或情感傾向，表現為有意識、有意愿、有傾向地進行評判性思維的心理狀態。護生的自信心、求知欲、開放思想等方面為評判性思維慣性的反應。從結果可知，教學后，護生在評判性思維慣性的3 個方面均分都有改善，且與教學前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。蔣燕等[13]將該教學法應用在急危重癥護理學課程中，采用兩組對照的方法證明與臨床情景結合的案例教學法能夠訓練本科生的評判性思維能力，與本研究結論一致。在使用標準化案例實施教學過程中，為了能夠在小組討論或者展示知識的時候獲得老師、同伴的認可，學生需要時刻具備評判性思維心理狀態。通過組建學習小組，創造協同合作的學習環境，組內任務分派，不同人員查找不同的學習內容，并鼓勵學生在小組討論和課堂中積極發言，同時標準化案例中相關知識鏈接包含疾病圖片、文獻資料等，學生進行檢索學習擴充了知識儲備，課堂教師引導介紹前沿熱點問題，引發學生的學習興趣，因此能夠有效培養學生開放思想的情感特質，增強學習的自信心和求知欲。在整個使用標準化案例教學實踐過程中使學生置于互助、互動、傾聽、反饋的氣氛中，呈現出積極活躍的評判性思維狀態。e 教學平臺是一個開放的、具有豐富內容的學習平臺，與傳統的單一理論教學相比，能夠調動學生的求知欲，在開闊眼界的同時開放思想。

4 小結

本研究將標準化案例庫應用于護理本科生實踐教學中，從認知技能和情感特質方面綜合提高了護理本科生的評判性思維能力。由此可見，標準化案例的應用能夠有效提升學生評判性分析問題、綜合問題、解決問題的能力。但由于受教學過程的短暫性、教學對象的局限性等多因素的影響，該教學效果值得進一步研究、證實。另外，為了滿足教學需要，尚需要增加更加廣泛、高質量的標準化案例，并在學生今后臨床實習的過程中進行驗證學生融會貫通掌握知識的能力，因此本研究將在教學實踐中不斷改進教學方案，以實現評判性思維能力培養的長效性。