不同家庭參與護理時長對早產兒護理效果的觀察

王嘉樂，何淑貞，侯文婭

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西省兒童醫院；3.山西省人民醫院）

隨著輔助生育技術的發展、“二孩”政策的實施及高齡產婦的增加，近年來早產兒的出生率正在逐年增加[1‐2]。世界衛生組織（WHO）指出，早產是新生兒的第一大死亡原因，早產兒的死亡率占新生兒死亡率的35%[3]。為改善早產兒的預后以及出院后生活質量，加拿大專家提出了家庭參與式護理（family integrated care，FIC）[4]，即在患兒情況穩定后，經過初步培訓的患兒父母進入新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU），承擔患兒包括袋鼠護理、喂奶、洗澡等在內的全部非醫療性護理。該模式改變了以往NICU 全封閉式管理模式，父母承擔主要照護角色，而護士則更多地承擔教育者角色[5]。國內學者已廣泛認可FIC 模式對早產兒生長發育的積極作用。而相關研究中，FIC 每日家庭參與時長2～24 h，其中以每日參與3 h與24 h 居多，家庭每日參與時長對早產兒護理效果的影響并不確定。本研究對NICU 早產兒實施FIC 模式，探討家庭參與時長對早產兒護理效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年11 月—2018 年8 月山西省兒童醫院NICU 收治的114 例早產兒為研究對象。納入標準：①患兒出生胎齡＜37 周，出生體重＜2 500 g；②患兒父母有照顧患兒的能力及基本的閱讀和理解能力；③患兒父母知情同意。排除標準：①患兒有先天性遺傳代謝性疾病、消化道發育畸形或其他嚴重先天性生長發育異常；②患兒接受有創呼吸治療；③患兒接受安慰性治療；④患兒需要外科手術；⑤患兒父母既往有精神病史。剔除標準：①患兒在研究期間發生嚴重并發癥或死亡；②患兒在住院期間轉入其他醫院治療；③患兒家長放棄治療，主動要求提前出院者；④FIC 組家庭參與持續時間低于7 d。確定符合納入和排除標準的早產兒，根據患兒家庭情況及父母意愿，將患兒父母因各種原因無法每日探視患兒的設為對照組，患兒父母可以每天探視患兒但無法24 h 陪伴患兒的設為FIC‐3 h 組，患兒父母可以每天探視患兒并24 h 陪伴患兒的設為FIC‐24 h 組。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統NICU 護理模式。護士負責患兒住院期間全部護理工作，并對患兒父母進行常規健康宣教，患兒父母只通過視頻系統探視患兒。

1.2.1.2 FIC 組 實施FIC 護理模式。患兒各項生命體征均平穩且＞24 h，胃腸內喂養時間＞24 h，處于疾病恢復期，經醫生建議，開始實施FIC。在實施FIC 之前，由經過培訓的NICU 專科護士對父母進行相關培訓，內容包括手衛生、NICU 陪護制度、新生兒基礎護理、新生兒喂養方法、新生兒危重癥的識別、新生兒窒息后復蘇急救等，方式包括課堂講授、播放視頻、操作示范和模擬練習。家長進入NICU 后，與護士共同制定適合患兒的護理計劃，承擔患兒全部的非醫療性護理，包括獨立完成喂奶、洗澡、撫觸、更換尿布、口腔護理、臍部護理，記錄患兒生命體征、大小便情況、奶量等，患兒覺醒時與患兒輕聲說話，逗引患兒，全程有專業護士指導。家庭參與期間定期開展家長健康宣教課程及父母交流會。FIC‐24 h 組與FIC‐3 h 組的區別：①FIC‐24 h 組患兒轉入24 h 家庭參與式病區。在該病區，父母雙方與患兒共同入住獨立病房，24 h 陪伴患兒并承擔全部非醫療性護理。每間病房配備獨立衛生間及家庭生活所需的生活用品。②FIC‐3 h 組轉入3 h 家庭參與式病區，該病區備有躺椅和屏風，在父母實施護理時，用屏風隔出獨立的私密空間。父母雙方需每日共同進入NICU 至少3 h，承擔期間患兒全部的生活護理。

1.2.2 評價指標 ①患兒情況。包括住院期間體重增長速度[6]、醫院感染例數、達全胃腸內營養天數[6‐7]、出院時純母乳喂養率、喂養不耐受率。體重增長速度=（出院時體重?入院時體重）/住院天數；達全胃腸內營養天數為從入院到經口喂養奶量＞160 mL/（kg·d） ，且無喂養不耐受表現天數；喂養不耐受包括無法消化腸內食物，鼻飼殘余量大于喂入量的50%，腹脹、嘔吐或二者皆有，擾亂喂養計劃[7‐10]。②父母緊張焦慮評分。采用NICU 父母緊張焦慮評分量表（PSS：NICU）[9]進行評分，該量表共4 個部分36 個條目，每個條目由“無緊張焦慮感”到“特別緊張焦慮”依次賦值1～5 分[7‐8]。分別于入院時和出院時，由父母共同協商填寫。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3 組一般資料比較 因家庭參與不足7 d，FIC‐3 h 組剔除1 例，FIC‐24 h 組剔除2 例。因患兒監護人主動要求出院，對照組與FIC‐3 h 組各剔除1 例；因轉院治療，對照組剔除1 例，故最終完成本研究的實際例數共108 例，每組各36 例。3 組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。FIC‐3h 組與FIC‐24h 組家庭參與天數比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 3 組一般資料對比

2.2 3 組早產兒住院期間觀察指標比較（見表2）

表2 3 組住院期間觀察指標比較

2.3 3 組父母緊張焦慮評分比較（見表3）

表3 3 組父母緊張焦慮評分比較（±s） 單位：分

表3 3 組父母緊張焦慮評分比較（±s） 單位：分

與對照組比較，①P＜0.05；與FIC‐3 h 組比較，②P＜0.05。

組別對照組FIC‐3 h 組FIC‐24 h 組F 值P入院時?出院時12.72±10.82 58.19±17.87①69.19±16.58①②136.085＜0.001例數36 36 36入院時126.50±17.79 127.64±18.49 125.78±20.44 0.088 0.916出院時113.78±18.10 69.44±22.51①56.58±20.86①②76.620＜0.001

3 討論

傳統NICU 為全封閉式病房，早產兒由于各系統發育不完善，從出生起便進入NICU 監護治療，父母只能通過視頻探視系統或將患兒推至門邊進行短暫的探視。長期的母嬰分離導致了父母角色難以確立、缺乏照護患兒的能力，早產兒出院后常因父母照護不周而再次入院[7，11]。FIC 模式打破了傳統NICU 護理模式，父母進入NICU 承擔患兒的主要照護角色，該模式不僅有利于促進早產兒的早期生長發育，降低父母緊張焦慮水平，同時不會增加NICU 醫院感染率[5‐8]。目前國內FIC 的相關研究中，家庭每日參與時間2～24 h 不等，家庭參與時間尚未有統一標準，有關家庭參與時長對早產兒護理效果的影響需要進一步研究。

本研究結果顯示，FIC 組住院期間體重增長速度快于對照組，純母乳喂養率亦優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），同時，FIC‐24 h 組住院期間體重增長速度優于FIC‐3 h 組（P＜0.05）。說明FIC 確實有利于促進早產兒體重增長和改善喂養情況，而增加家庭每日參與時長對促進早產兒體重增長的效果更加明顯。研究表明，母親輕柔的聲音、親子間的皮膚接觸給予早產兒聽覺、觸覺上溫和的刺激，有助于早產兒生命體征的平穩，改善睡眠質量，同時刺激生長激素的分泌，從而促進早產兒體重的增加[12]。母嬰間的皮膚接觸以及患兒的吸吮可以有效刺激母乳的分泌，增加母乳喂養的機會[13‐14]，而母乳可以有效刺激患兒的消化系統發育，減少喂養不耐受率[15‐16]。NICU 實施FIC，由父母為早產兒提供個性化綜合護理，使親子接觸的時間提前，可以有效改善喂養情況，促進體重增長。而相較于FIC‐3 h 組，FIC‐24 h 組可以使父母有更充足的時間進行親子接觸，每次喂奶時都可以提供母親的聲音刺激以及撫摸的觸覺刺激等。母乳可以有效刺激患兒的消化系統發育、減少喂養不耐受率[17‐18]，但本研究結果僅能說明與常規護理相比，24 h 家庭參與式護理可減少早產兒喂養不耐受率，但未說明3 h 家庭參與式護理對早產兒喂養不耐受率有影響，以及24 h 家庭參與式護理與3 h 家庭參與式護理對早產兒喂養不耐受率的影響有差異，家庭每日參與護理時長對早產兒喂養不耐受率的影響需進一步研究。本研究中，FIC‐3 h 組和FIC‐24 h 組均能提高純母乳喂養率，但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），需要進一步的研究，探討兩組在喂養進程及喂養表現上的差異。同時本研究中，3 組間達全胃腸內營養天數差異無統計學意義（P＞0.05）。可能原因為：胎齡是影響早產兒喂養進程的主要因素[19]，而本研究未具體限定胎齡；另外，非營養性吸吮、口腔運動干預、初乳口腔護理等早期綜合護理干預可有效改善喂養進程[15‐16]，而主管醫生的工作習慣可能對FIC 開始的時間有一定影響，開始實施FIC 的時間均較晚，因此對達全胃腸內營養天數的影響不明顯。國內關于FIC 的研究，FIC 開始的時間普遍較晚，多為出院前1 周或脫離呼吸機后，關于開始FIC 干預的時機需要進一步的研究。

由于早產兒免疫力低下，容易感染，故傳統NICU禁止家屬進入探視。而加拿大一項研究表明，FIC 并不會增加醫院感染率，而由于FIC 中關于手衛生的知識宣教、醫護人員與父母間的相互監督、父母對患兒的重視等多方原因，院內感染率甚至有減少的可能[5‐6]。本研究結果顯示，對照組、FIC‐3 h 組和FIC‐24 h 組3組之間醫院感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。該結果證明了在NICU 實施FIC 的安全性，并且增加家庭每日參與時間并不會增加院內感染的風險。

長期的母嬰分離、對早產兒相關知識的缺乏、對預后的擔憂以及對早產兒照護能力的不足等導致了早產兒父母極度的緊張焦慮。本研究發現，FIC 可以有效地降低出院時父母的緊張焦慮水平，這與何利等[8]的研究結果一致。同時，增加家庭每日參與時間對降低父母緊張焦慮水平效果顯著。家庭每日參與時間的增加，使父母有更多的機會得到來自醫護人員的專業支持、家庭間的心理支持，有更多時間學習和掌握早產兒護理技能和進行親子互動，父母可以持續見證患兒的成長，從而使其緊張焦慮水平顯著下降。

4 小結

綜上所述，FIC 可以有效改善早產兒護理效果，而增加FIC 家庭每日參與時長對促進早產兒體重增加以及緩解父母緊張焦慮情緒效果明顯，同時并不會增加早產兒院內感染率。建議醫院NICU 開展FIC，為患兒父母提供能24 h 照護患兒的環境和條件，并鼓勵患兒父母參與早產兒護理，并盡可能24 h 陪伴和照護患兒。本研究僅選取一家醫院的病人，樣本代表性存在局限；醫生和家屬的態度對研究結果存在一定的影響，在后續研究中需要加以改善。關于開始實施FIC 的時機、家庭參與時長對喂養表現及進程的具體影響、家庭參與時間對早產兒呼吸機及用氧時間的影響以及FIC對早產兒遠期生長發育的影響等仍有待研究。