中外兩種養老服務需求評估工具的比較研究

馬 驍

（山東大學哲學與社會發展學院，山東250100）

“十二五”以來，由民政部門主導的社會養老服務體系建設在我國取得了長足的進展，以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老格局基本形成，制度覆蓋人群不斷擴大，保障水平逐年提高。此外，醫療保障部門主管的長期護理保險制度正在多省市積極試點，為解決失能、半失能老人的基本生活照料和醫療護理需求提供了新思路。但現階段養老服務供需失衡的結構性矛盾依舊存在，資源投入不足、資源配置的效率和公平性較差是亟待解決的難題。為應對這一困境，“精準養老”“分級分類服務供給”是值得倡導的理念，其實現的前提是對老年人的需求進行科學瞄準，一套行之有效的養老服務需求評估工具則是實現該目標的基礎和重要手段。我國民政部于2013 年8月發布的《老年人能力評估》行業標準是國內居家養老服務需求評估的主要依據[1]，但該標準的功能較單一，目前主要應用于老年生活照料服務的分配。而許多西方國家采用的一套名為“interRAI”（International Resident Assessment Instruments）的養老服務需求評估工具，對統籌分配生活照料、醫療衛生、康復護理、心理咨詢等多元養老服務資源的指導性較強，這為改進我國的養老服務需求評估工具提供了良好的參考。

1 interRAI 需求評估工具

InterRAI 需求評估工具目前正廣泛應用于北美洲、歐洲和亞洲的多個國家和地區，作為政府在養老和醫療領域分配服務資源、監管服務質量和支付社會保障待遇的重要工具[2]。它包含多種不同的類型，可分別應用于不同的照護領域，如用于居家照護的inter‐RAI‐HC（home care）、用于社區健康評估的interRAI‐CHA（community health assessment）和用于社區精神健康評估的interRAI‐CMH（community mental health）、用于急癥護理的interRAI‐AC（acute care）、用于康復機構的interRAI‐PAC（post‐acute care）、用于長期護理機構 的interRAI‐LTCF（long term care facility）等[3]。這些評估工具是針對特定的人群和護理機構所設計和使用的，但評估量表中都包含一組相同的核心評估項目，這些核心的評估項目涉及的概念定義相同，問題的觀察時間間隔相同，對作答使用的評分方式和編碼方式相同，即使用一套“共同的語言”（common language）[4]。工具開發時在核心評估項目的基礎上，根據不同照護情境下的評估需要，添加各類附加評估項目，便形成了不同的評估工具[5]。由于這套“共同的語言”，使用不同的“interRAI 評估工具”對核心項目做出的評估，其結果在各個醫療和照護機構中是可以通用的，因此，各個“interRAI 評估工具”可以平行或并行使用，并共同構成了一套能夠兼用于不同醫療健康領域的“interRAI評估套件”（the interRAI suite）[6]。當這套工具在不同的國家使用時，各國的研究者與開發者們基于對本國國情的考慮對各個工具進行了修改，又開發出了各個工具不同國別和語言的版本。因此，使用“interRAI 評估套件”做出的一次評估結果可以多次“無縫”使用于不同的醫療和護理機構，使老年人、慢性病病人和殘障人士等在不同機構中得到的護理具有持續性。這種跨機構使用的“無縫”評估也避免了重復和冗余的評估，從而節約了時間和人力資源，有利于降低服務成本。另外，各護理機構之間也可以協同運行，在國家或地區層面形成一個跨學科合作的綜合衛生信息系統，可用于直接比較不同護理機構中特定類型病人的服務質量和成本效益，幫助政策制定者加強對各服務機構的監管和控制，以確定如何更加有效地分配資源，以最大限度地提升人口健康。

1.1 評估工具的組成部分 一套完整的“interRAI 評估工具”應包括：數據收集表（data collection form）、用戶手冊（user manual）、觸發器（triggers）、臨床評估協議（clinical assessment protocols，CAPs）、狀態和結果的測量標尺（status and outcome measures）[6]。其中“數據收集表”和“臨床評估協議”是最為核心的兩部分內容。數據收集表用于直接采集被評估者的個人信息。interRAI 數據收集表中的項目設置精細，共包括200～260 個項目[7]，內容涵蓋評估使用者的行為能力、心理及生理健康、社會支持以及正在接受的社會服務等主要范疇，也包括一部分人口統計信息。用戶手冊配合數據收集表使用，手冊中說明了各評估項目的目的、定義、程序和編碼方式，以指導評估人員完成評估任務，采集到更為準確的數據[8]。臨床評估協議是由專家團隊撰寫的，經過了臨床實踐反復驗證的臨床指南，用于協助評估人員系統地解讀評估工具所記錄的信息[9]。將使用數據收集表采集到的被評估者的信息錄入interRAI 軟件信息系統時，如果被評估者對某些項目的回答顯示存在某種問題或風險（例如情緒、失禁），或顯示被評估者的某方面功能存在改進的潛力時，針對該問題、風險或功能的臨床評估協議或稱之為臨床指南就會被“觸發”出來（這一評估項目即臨床評估協議的“觸發器”），告知評估者問題或風險的可能成因及其解決措施，并幫助評估者判斷是否需要針對某些項目對被評估者做出進一步的評估。臨時評估協議用于識別功能退化風險較高和癥狀改善潛能較高的兩類人士。臨床評估協議也可以幫助臨床醫生對具體的問題形成清晰的認識，包括相關的問題醫學上已知的內容是什么、存在這個問題的病人的感受如何、病人為什么會出現這種問題等，也會提供可行的干預和治療方案[10]。但是臨時評估協議的主要作用是為評估和照護計劃提供指南，并不會自動生成照護計劃[11]。

1.2 評估過程與評估結果的應用——以加拿大版interRAI‐HC為例 由于“interRAI 套件”版本和工具眾多，且每套工具所針對的人群和服務類型不同，現僅以主要用于居家養老服務和社區養老服務領域的“in‐terRAI‐HC”加拿大版本的應用為例[8]，介紹“interRAI評估工具”在養老服務中的應用情況。加拿大的inter‐RAI 研究者將“interRAI 套件”中的一些工具與加拿大的國家立法和法規、政策文件、衛生機構指南以及行業標準等相結合，開發出了這些評估工具的加拿大版本，interRAI‐HC 是其中之一。目前，加拿大的不列顛哥倫比亞省（British Columbia，B.C.）、曼尼托巴省（Mani‐toba）、安大略省（Ontario）等都在使用interRAI‐HC[12]。InterRAI‐HC 的評估人員通常為已獲得社會工作者、護士、職業醫師和物理治療師等執業資格，接受過系統的interRAI 課程培訓，且具有一定實踐經驗的人員[13]。InterRAI‐HC 評估工具由數據收集表、用戶手冊、觸發器、臨床評估協議、狀態和結果的測量標尺等完整的幾部分組成。評估人員可依照用戶手冊的指引，與被評估者及其家庭照護者、家庭醫生和醫療保健團隊成員合作，按照標準的流程使用interRAI‐HC 開展評估。InterRAI‐HC 的評估對象為在家庭和社區環境中接受服務的老年人、存在慢性和急癥后護理需要的人。加拿大不列顛哥倫比亞省衛生廳要求后續評估需至少1年進行1 次，如果被評估者健康狀況發生了變化，例如發生了跌倒，或是其主要照護者狀況、生活安排、服務場所等發生變化時，需重新使用interRAI‐HC 及時進行再次評估，并查看或修改服務計劃，以確保服務提供的適當性[14]。

1.2.1 評估過程 具體的評估過程可分為提出申請、初篩、正式評估、得出結果4 個步驟。有家庭或社區照護需要的老年人先向居住地的衛生機構提出服務申請，由地方衛生機構組織專業評估人員對其進行需求評估。評估人員先對申請人做10～15 min 的初篩，初步了解申請者的情況并確定一部分不符合居家或社區服務準入資格的人群，這部分人群也就沒有必要再進行復雜耗時的interRAI 評估，評估者根據初篩結果確定的服務需要，向其轉介其他適當的服務資源[15]。如果確定了申請者滿足獲得服務的資格，再安排在適當時進行下一步的interRAI 現場評估。根據初篩結果，評估人員將優先考慮為具有下列特征的申請人進行interRAI‐HC 評估：不具備獨立做出日常生活決策的認知能力、日常起居需要他人協助（如洗澡、個人衛生、室內移動）、家庭照護者不堪重負或沒有照護者、申請人自我陳述具有悲傷、沮喪、絕望等情緒、過去30 d 內曾在醫院或急診室接受照護[14]。

為了確保信息的準確性和全面性，評估者運用觀察、訪談、回顧醫療記錄等多種方式收集數據，信息的來源不僅包括申請人本人，還包括申請人的家人、照護者、了解其醫療診斷情況的醫務人員等[8]。加拿大的居家服務類型主要有家庭護理、家庭康復治療、家庭支持和姑息治療等，社區服務包括成人日常生活計劃、膳食計劃以及輔助生活、臨終關懷護理等類型。通過interRAI評估結果確定：是否有資格獲得家庭和社區護理服務、應分配什么類型的服務、需要得到多長時間的服務、服務的預期成本等，并將收集到的數據輸入配套軟件系統，上傳到國家級數據庫中。如果申請人獲得了養老服務的準入，評估人員將與申請人、申請人的家屬、申請人的照護者一起制訂符合個性化的照護計劃，照護計劃將隨著老年人狀況的變化而更新[14]。

1.2.2 評估結果的多元應用 因其項目全面、設計科學的評估量表和結果測量方法，interRAI‐HC 的評估結果首先能夠為老年人確定適當的養老服務內容和科學制定個性化的照護計劃、公平有效的分配家庭和社區服務資源、提高服務質量提供依據，但其用途卻不僅限于此。其評估結果還可通過interRAI 國際組織與各國政府合作設計出的一系列配套應用工具的使用，幫助地區和國家層面上預測服務成本和進行費用控制、優化服務資源分配[2]。這些配套工具主要包括：臨床決策支持工具（Clinical Decision Support Tools）、篩分算法（Screening Algorithms）、病例組合分類系統（Case‐mix Classification Systems）、質量改進和監控措施（Quality Improvement and Monitoring Measures）[16]。

例如將“篩分算法”與interRAI‐HC 的評估結果相結合，可用于提高社區和居家服務領域資源分配的效率[17]。“篩分算法”能夠篩分出需要優先得到服務資源的人群，并可以按資源使用的類型和多寡將被照護者劃分到不同的類別，有助于將有限的服務資源用于最急需照護的人群。InterRAI‐HC 工具中，派生出了如下兩種篩分算法[18]。

1.2.2.1 確定服務優先分配次序的方法（Method for Assigning Priority Levels，MAPLe） MAPLe 根 據in‐terRAI‐HC 評估結果中顯示的問題或風險，或者說評估結果顯示的被評估者的失能程度，將服務申請者分為5 個優先級。最低優先級的申請人沒有主要的功能、認知、行為或環境等方面的問題，即被認為是“能夠自理”的；最高優先級為失能程度相對最高、長期護理需求最大、最應優先獲得服務資源的申請者，這一評定基于日常生活能力損傷、認知損傷、行為問題和評估中觸發的臨時評估協議等。依據這一分級方法，可優先將服務資源分配給需要最為緊迫的群體，被評估為最高優先級即具有最高服務需要或生活風險水平最高的個人將優先獲得相關家庭和社區服務。

1.2.2.2 劃分服務類別的方法（“MI Choice”篩分算法）“MI Choice”篩分算法能夠將服務申請者劃分到以下5 個類別之一：療養院護理、居家照護、有間隔的個人照護、家政服務、提供信息資訊與轉介服務。首先，使用這一篩分工具在對申請者的初篩中識別出第5 個類別的申請者，即不太可能滿足居家服務或機構服務的準入資格的服務申請者，從而將高成本的現場評估資源定位到被篩選為更有可能符合獲得醫療救助資格的人。其次，在得到interRAI 評估結果之后，通過這一算法將老年人所需的服務概括分類，為老年人有針對性地分配不同的養老服務資源。

通過配合篩分算法，interRAI‐HC 的評估結果一方面有助于將資源分配給最需要使用服務的人，從而使有限的資源得到最大化地利用；另一方面將申請者劃分到不同的服務類別，按照類別分配資源，避免了資源使用的浪費。隨著老年群體的長期護理服務和個人支持服務需求的持續增長，通過這種篩分算法衡量出相對急需的服務需求對于公平合理配置有限資源的意義越來越大。

2 interRAI‐HC 與我國老年評估工具的比較

2013 年8 月我國民政部發布了《老年人能力評估》行業標準，標準中規定了老年人能力評估的對象、指標、實施及結果。根據民政部在2013 年7 月發布的《民政部關于推進養老服務評估工作的指導意見》[19]，該行業標準應作為中國養老服務評估工作的統一規范依據，評估結果可綜合用于確定老年人服務需求、制定個性化的服務方案、確定機構養老需求和照料護理等級、老年人健康管理以及作為養老機構的立項依據。有些地區結合地方特色探索出了適用于本地的老年評估規范，如2014 年上海市制定了《老年照護等級評估要求》地方標準[20]，2016 年青島市發布了《青島市老年人照護需求評估規范》[21]。

《老年人能力評估》設置了4 個一級指標：日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通、社會參與，其最主要的目的是評估老年人的自我照料能力。評估由具有醫學、護理學背景的人員，或經過專門培訓獲得評估員資格認證的社會工作者、高級養老護理員開展。評估員首先通過詢問被評估者或其照護者，填寫基本信息表，內容包括被評估者的基本身份信息、經濟來源、醫保情況、過往醫療診斷等。完成基本信息表后再使用《老年人能力評估表》逐項進行評估，填寫每個項目的評分，確定各一級指標的分級屬于能力完好、輕度受損、中度受損、重度受損4 個等級中的哪一級，再根據4 個一級指標的分級情況綜合確定老年人的能力等級，綜合能力劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能4個等級。

將我國的《老年人能力評估》行業標準與interRAI‐HC（加拿大版）用戶手冊中對評估工具使用方法的介紹、RAI‐HC（加拿大版）結果測量標尺（Outcome Scales）中反映出的評估指標進行比較（見表1）[8，22]，發現兩種評估工具對評估人員的專業要求基本相似，都要求有醫療、護理背景或有社會工作職業資格，且二者都要求將評估結果用作多種用途，interRAI‐HC 已經通過配套工具的應用達到了這一要求，而目前《老年人能力評估》的評估結果在我國的應用范圍則較為局限。

表1 InterRAI‐HC 評估工具與我國《老年人能力評估》標準的比較

總體來看，二者之間還是存在著較大的差異。由于目前國內學術界缺乏對中國老年人需求評估工具的研究，也沒有發現針對各地《老年人能力評估》量表的使用狀況展開的實證研究成果，本研究不對其應用狀況多做討論。單就評估量表的設計、評估的流程和評估結果的產出和應用范圍來看，發現interRAI‐HC 評估工具相較我國的《老年人能力評估》行業標準有以下幾方面的優點。

2.1 評估項目設置更為精細、全面 “InterRAI 套件”中的各種評估工具主要是依據不同服務場所的評估需要開發的，因此，各種工具的評估對象是按服務場所而非人群劃分。interRAI‐HC 的評估對象可以包括在家庭和社區環境中接受社會服務的所有人群，并不限于老年群體，所以它的評估項目設置更加全面，評估量表將其他的失能人群比如慢性病和急癥后護理對象的特征也考慮在內，評估項目也包含了一些臨床表現方面的內容。而《老年人能力評估》行業標準的評估對象明確限定為老年人，評估量表的設置主要考慮的是老年人的特征。但除去對評估對象涵蓋人群的考慮，《老年人能力評估》中的指標設置也明顯不足。其評估的重點為老年人的自我照料能力，在一個“日常生活活動”一級指標下，共設置了10 個二級指標。加拿大版的RAI‐HC 結果測量標尺則反映出了5 個日常生活能力一級指標，既包括對日常生活活動能力的測量，也包括對工具性日常生活活動能力的測量。每個一級指標下的二級指標數量和內容也有所區別，使評估結果更為精確。除日常生活能力外，《老年人能力評估》中設置的精神狀態、感知覺與溝通、社會參與的評估指標明顯不足。如精神狀態一級指標下只對認知功能、攻擊行為和抑郁癥狀3 個二級指標進行評分，一方面忽略了在家庭和機構中養老的老年人可能出現的心理問題和精神狀態存在一定區別，另一方面還忽略了老年人可能會出現的如焦慮、孤獨等其他的負面情緒。

2.2 老年人的能力分級與服務分級直接關聯 《老年人能力評估》依評分將老年人的能力等級分為4 級：能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能，但并未對處于4 個等級老年人的具體狀態做出解釋，或指出處于4 級狀態下的老年人分別需要在什么環境中接受服務，以及對接受服務的類型、多寡做出說明，即依據《老年人能力評估》只能做出“能否準入社會養老服務”的決定，而無法直接用于決定“接受什么類型和級別的服務”。目前國家缺乏統一的養老服務分級標準，除了服務類別缺少劃分標準，照護時間與強度也缺少指標。除民政部發布的《老年人社會福利機構基本規范》行業標準中[23]將老年人劃分為自理老人、介助老人、介護老人3種類型，并規定了老年社會福利院、養老院或老人院、老年公寓、護老院、護養院、敬老院、托老所、老年人服務中心等社會福利機構中針對3 種類別的老人提供膳食、護理、康復、心理等方面服務的標準，無其他統一的社會養老服務分配準則。且《老年人社會福利機構基本規范》標準中對老年人3 種類別的劃分與《老年人能力評估》中的4 個等級劃分不一致。目前我國各地的社會養老服務標準不同，眾多養老機構更是有各自的服務等級劃分要求。大部分養老機構目前執行的護理等級基本上是由機構內護理人員自行評估后確定。而interRAI‐HC 利用篩分算法，將老年人按自理程度劃分成了5 個等級，不僅能確定其獲得養老服務資源的優先次序，還能按照老年人的能力等級直接分配服務等級。關于獲得養老服務的優先級別，需補充的一點是：依據interRAI 的篩分算法確定的最高優先級是失能程度最高者，而民政部的規定是經評估屬于經濟困難的孤寡、失能、高齡、失獨等老年人，政府投資興辦的養老機構才優先安排入住。

2.3 評估結果的應用范圍更加廣泛 《老年人能力評估》的評估目的單一，就是為了確定老年人能力分級，評估結果最基礎的用途是確定服務分級和制定個性化的護理計劃。但如上所述《老年人能力評估》做出的老年人的能力分級沒有與服務分級措施直接關聯，其效度也有待實踐檢驗。雖然民政部要求應將這一評估結果用于在居家養老中制定個性化的服務方案，機構養老確定入院資格、養老需求和照料護理等級、制定護理計劃，確定養老服務補貼資格和老年人健康管理等，但沒有提出評估結果應用的具體規定和配套措施。而使用interRAI‐HC 做出的評估則可實現多元的目標，除了確定被評估者能力等級，協助制定護理計劃，并配套使用“篩分算法”合理進行服務分級，還可將一次評估得到的結果多次“無縫”使用于不同的醫療和護理機構中，使老年人、慢性病病人和殘障人士等在不同機構中得到的護理具有持續性。各護理機構之間也可以協同運行，將評估結果上傳到國家層面的一個信息系統中，在國家或地區層面形成一個跨學科合作的綜合衛生信息系統，用于直接比較不同護理機構中特定類型病人的服務質量和成本效益，幫助政策制定者加強對各服務機構的監管和控制，以確定如何更加有效地分配資源，最大限度地實現人口健康管理。相較之下，目前我國各地養老評估的標準不統一，老年健康信息系統尚未形成，也無法跨機構、地區比較和統籌分配資源。

3 總結與思考

InterRAI‐HC 為準確、全面地了解養老服務需求提供了一種手段，也為我國開發養老服務綜合性的需求評估工具提供了很好的參考。通過將目前我國養老服務評估工作的主要依據《老年人能力評估》與之對比發現，interRAI‐HC 的評估項目更加全面，也更加有利于養老服務資源的有效配置。而《老年人能力評估》的主要評估目的是確定老年人的失能等級，以此作為準入養老服務的依據，并協助居家和機構養老的服務計劃制定，評估結果的應用范圍較窄。目前《老年人能力評估》只適用于民政部門對居家和機構養老服務的評估，而沒有與衛生、醫保部門結合起來，但老年人的醫療衛生需求與社會服務需求很多時候是并存的，一套像“interRAI 評估工具”一樣可以跨多部門使用的評估工具在養老領域非常必要。

我國正在積極探索長期護理保險制度，“醫養結合”也在各地試點推行，以《老年人能力評估》為單一的評估工具已無法實現多個部門資源的統籌分配。并且隨著國民社會養老服務資源使用的增多，可能出現服務“輪候”的現象，將需求評估結果與服務分級相結合是保證養老資源公平分配的重要前提。我國也有研究者如清華大學老年學研究中心正在探索將這套工具引入中國社會醫學、健康照護、政府政策支持等領域使用[24]，但“InterRAI 評估工具”是一套龐大復雜的系統，應用于我國還需經過一系列的試驗和改編。

目前，我國上海市正在推行的“老年照護統一評估體系”與“interRAI 評估工具”有共通之處[25]，可作為下一步我國養老服務需求評估工具改進的參考。上海市的“老年照護統一評估體系”是整合了民政部門的《上海市老年照護等級評估要求》、衛生部門的《上海市老年護理醫院出入院標準》、醫保部門的《高齡老人醫療護理需求評估管理規范（試行）》等3 套關于老年人的評估標準，形成一套統一的老年評估規范[26]。其評估指標體系相較民政部的《老年人能力評估》標準內容更加豐富，實現了民政、衛生、醫保三部門老年評估標準的統一，避免了不同部門對同一老年人的多次評估，節約了人力資源與時間成本，也有利于不同部門之間養老服務資源的銜接與整合，提高養老服務的質量。