國外養老服務綜合評估工具的應用現狀與啟示

李 芳，李 靖，龍艷芳，楊 麗，李 麗

（中南大學湘雅醫院，湖南410000）

我國已進入老齡化社會，截至2018 年末，65 周歲及以上的老年人口為16 658 萬人，占總人口的11.9%[1]。然而，我國養老服務的現狀是配套政策不完善、機構內養老服務不成熟、服務供需不平衡等[2]。養老服務問題已經成為我國亟待解決的重要社會問題之一，受到全國人民的關注。為促進老年人生活質量和“就地老齡化”[3]，需形成一個全面、完善的養老服務體系。早期篩查、識別失能老人和（或）有復雜護理需要的老年人是養老服務體系面臨的嚴峻挑戰之一。老年人綜合評估是一個多維度、多學科的評估過程，它涵蓋了衛生、社會等領域，用于篩查需要支持或存在安全隱患的老年人[4]，為后期護理計劃和養老服務提供依據。我國老年綜合評估系統起步晚，尚處于探索階段。自2013 年《民政部關于推進養老服務評估工作指導意見》發布以來，國內學者對老年人綜合評估做了大量探索[5‐6]，各地區推出了相關的老年人綜合評估工具。但是，國內只是簡單地把量表整合在一起，導致評估項目的大量重疊和相互矛盾，效率低，信度不高，并且暫未形成統一、綜合、普遍適用的評估體系。在國外，多個國家根據國情制定并在全國范圍內使用統一的評估工具并按照詳盡、既定的評估流程進行評估，明確養老服務等級、照護資源分配、保險支付制度和服務質量評價。因此，本研究對國外的養老服務機構老年綜合評估工具進行比較性分析，現總結如下。

1 各養老服務評估工具的基本信息

根據文獻檢索以及6 位研究者的討論，國際居民評估工具（international resident assessment instrument，interRAI）在國內、國外的研究較多，由于養老服務的目的是促進老年人就地養老，所以首先考慮interRAI的子工具—國際居民家庭護理評估工具（interRAI‐HC）；inter‐RAI‐HC 是最小數據集（The Minimum Data Set，MDS）interRAI 最早開發的子工具，并且用于對養老院用戶進行評估，發展比較成熟；日本的計算機輔助初始需求評估工具反思了interRAI，為確保長期護理保險制度客觀、公平和有效實施而研發的，并且日本長期護理保險制度受到各國的認可；老年綜合評估是老年病學之母Warren 提出，是老年綜合評估的起源。因此納入美國、英國和日本3 國4 個老年綜合評估工具進行分析，各評估工具的基本信息見表1。

表1 各評估工具基本信息

2 各養老服務評估工具評估內容的比較

老年綜合評估是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面評估個體的功能狀態和社會環境因素，以便有針對性地制定全面的治療、康復和護理計劃[13]。各評估工具的評估維度見表2。

表2 各評估工具的評估內容

3 各養老服務評估工具的應用

3.1 研發的背景和方法 老年綜合評估是目前分析的4 個評估工具中最早開發的評估工具，可追溯到20世紀70 年代，Warren 在醫院創建了一個老年醫學評估單元，通過對老年人采取系統的評估，正確的識別可能受益于治療和護理的老年人，并采取相應的治療和護理措施，使他們能盡早回歸家庭[15]。該工具通常是由一個資深臨床醫生為領導者組織的一個專門多學科團隊，核心團隊成員因環境而異，定期召開團隊會議來反饋新信息和當前進展，有針對性地進行老年綜合評估，確定有危險的體弱病人，并與初級保健和社區專業服務機構聯系，以規劃進一步的服務措施[12]。MDS 是為解決養老院質量以及聯邦以及州政府對養老院監管無效 的問題而開發的[16]。2010 年，CMS 對MDS 進行了重大的修訂，增加了對老年人共病狀態、生理、心理和社會的數據收集，形成最新版本MDS 3.0，MDS 3.0 除了在護理規劃中發揮著重大的作用，還測量和跟蹤養老院內部的護理質量，提高護理質量評估的價值[17]。interRAI‐HC 是為了建立與養老院長期護理設施系統兼容的評估系統而開發，該工具是評估老年人護理質量的指標，能有效衡量干預措施對老年人功能狀態和生活質量等健康結果的影響[18]。interRAI‐HC 是inter‐RAI 眾多子工具的一種，interRAI 包括多種評估工具，每個評估工具都是以特殊人群為目標而開發的，針對老年人在不同情形下受到照護。這些子工具共享通用的語言和一些核心的條目，使得工具中評估出來的資料可以一次評估，多次使用，相關信息能夠得到較好的交流和描述，保障養老服務的連續性[19]。2000 年4 月1日，日本面臨社會迅速老齡化，人口統計學和社會學的改變以及社會保障基金的金融危機的現狀，推出了一項以家庭、機構為基礎的長期護理保險強制性公共計劃。為確保長期護理保險制度客觀、公平和有效實施，需要一個國家標準化老年人綜合評估工具，為滿足這一需求，日本學者對美國的interRAI 的優勢和不足進行了充分的分析，并且結合自己國家的國情開發了計算機輔助初始需求評估工具[20]。

3.2 應用現狀 老年綜合評估確定醫療、社會和功能需要，提供主動、更具有個性化的干預措施，然后審查其影響的過程[21]。Partridge 等[22]對術前老年綜合評估在外科手術病人中應用的效果進行Meta 分析，基于這一敘述發現，術前進行老年綜合評估對老年擇期手術病人的術后結果產生積極影響。Evans 等[23]對某醫院的752 例年齡＞75 歲老年住院病人進行前瞻性隊列研究，120 d的死亡率為19.8%[95%CI（18，36）]，老年綜合評估的虛弱指數（Frailty Index‐Comprehensive Geriatric Assessment，FI‐CGA）＞0.65 的32 例 病 人120 d 死 亡率 為60%[95%CI（42，78）]，FI‐CGA 每 增 加1%，死 亡風險就增加5%，死亡組的虛弱組平均住院時間為4.5 d，最虛弱組的住院時間為7.8 d。FI‐CGA 對病人的死亡風險、住院時間有較好的預測效度。還有證據表明，接受臨終關懷體弱老年病人受益于老年綜合評估，能降低死亡率[24]。但老年綜合評估需老年臨床醫師參與，鑒于目前沒有足夠的老年學科醫生進行管理，而且隨著人口老齡化的繼續，這一差距將會持續擴大。在某種程度上，這可能會限制老年綜合評估的研究進展及可持續發展[25]。有學者提出可以先通過VES‐13（Vul‐nerable Elders Survey 13）快速篩選虛弱的老年人，VES‐13≥3 分者，再進行老年綜合評估[26]。MDS 是養老院居民評估工具的核心評估項目，是聯邦政府授權的，對參與美國醫療保險和醫療補助計劃的養老院居民的功能狀態和衛生需求進行全面、標準化認證的評估工具[16]。Niznik 等[27]對65 歲及以上的退伍軍人進行回顧性橫斷面研究，發現MDS 3.0 對6 個月死亡率的預測能力C 統計值為0.81，早期版本的MDS 的C 統計值為0.76。MDS 3.0 中的死亡率風險指數評分（The Minimum Data Set Mortality Risk Index Revised，MMRI‐R）對有限預期壽命有較好的預測能力，C 統計值為0.76。同時使用MDS3.0 其他指標，可以獲得更高的預測能力，C 統計值為0.86。MDS3.0 最大的創新是納入了與住院醫師訪談所得的結果，具有較好的信效度，對所有居民的認知功能進行分類，為研究人員、規劃人員和決策者提供信息，促進對養老院居民認知障礙的理解[28]。interRAI‐HC 是對在家庭中接受正式或非正式家庭護理的老年人和殘疾人進行評估的工具[1]。Parsons 等[29]對316 例老年人進行隨機對照試驗，研究發現，與當前使用的社會支持評估相比，inter‐RAI‐HC 評估能識別更多的與健康相關的未能滿足的需求。該工具被介紹到多個國家[30]，翻譯為多種語言，并運用于各國，比如加拿大、意大利、瑞士、芬蘭、新加坡、日本、澳大利亞、新西蘭等，有較好的評定者信度。一些國家甚至全國范圍內強制實施interRAI 評估工具體系[18]。Kim 等[31]翻譯了interRAI‐HC，并運用于韓國，韓國版interRAI‐HC 各指標的內部一致性較好（Cronbach's α 系 數≥0.75），總 體 項 目 的 平 均Kappa 統計值為0.89，評分者間信度好（0.61～0.80），其可靠性高，能有效評估老年人的功能狀態和健康情況。計算機輔助初始需求評估工具是對申請長期護理保險的老年人進行護理需求認證的工具。Sato 等[32]對2 188 391例接受長期護理保險制度下，通過計算機輔助初步護理需求認證評估工具進行需求等級劃分的老年人進行研究，老年人的需求等級分為1～5 級，5 級為最高需求，1～5 級需求的男性老年人接受社區生活服務的時長分別為97.4 min、118.3 min、186.9 min、215.2 min、213.1 min，女性分別112.7 min、149.1 min、246.1 min、273.2 min、261.4 min。社區生活服務的子類別中，暫托服務和日間照護時間隨需求等級增加而逐漸增加，3級時達到高峰，4 級及5 級反而有所減少，但是上門服務的時間需求隨等級的增加而增加。研究表明，在社區生活中使用長期照護服務并不垂直公平，有效地延長有較高護理需求的老年人的護理時限，可改善社區生活的長期護理服務的公平性和可持續性。

3.3 應用價值

3.3.1 為保險報銷等級劃分提供依據 MDS 為養老院醫療保險和醫療補助報銷系統提供依據，是通過依據資源利用組（第3 版）（The Resource Utilization Groups，Version Ⅲ，RUG‐Ⅲ）分類系統進行等級認證的，RUG‐Ⅲ分類系統根據MDS 的條目，包括護理需要、日常生活能力（ADL）損傷、認知狀態、行為問題和醫療診斷，分為特殊康復、廣泛服務、特殊護理、綜合臨床治療、認知障礙、行為問題和身體功能降低7 大類別，再分為44 個病例組。根據不同病例組護理環境下員工工作時間和資源消耗進行分級，其適用性受人員配置、護理流程和財務安排等因素的影響[33‐34]。RUG‐Ⅲ分類系統的等級認證是由主診醫生或熟練掌握該案例養老院的醫生，或與該機構沒有直接或間接雇傭關系的執業護士或臨床護理專家認證，在養老院提供長期護理服務條件下，并且需定期重新認證[8，33]。RUG‐Ⅲ能很好地解釋員工時間成本的差異，但不能有效解釋非治療輔助成本的差異[35]。然而，日本的計算機輔助初始需求評估工具通過對老年人生理和心理狀態的7個維度進行評估，估計9 類護理的時間和護理的強度（梳洗/洗澡、吃飯、上廁所、轉移、吃飯、輔助日常生活的工具活動、行為問題、康復和醫療服務）[10]，共分為7級，支援需要的1 級、2 級和護理需要的1～5 級。支援需要1 級和2 級表示不需要正式護理，但在日常生活或預防護理方面需要獲得某些幫助。護理需要1～5 級表示需要正式護理，1 級護理需要表示最低護理需要，5 級護理需要表示最高護理需要[36]。長期護理保險系統根據護理需求的等級，給不同等級申請人賦予明確的服務費用[20]。計算機輔助初始需求評估工具是通過護理機構的專業護理人員對不同身體和精神狀態的老年人使用的長期護理服務數量進行大規模研究及相關數據收集而開發的，是對大量案例進行客觀處理的方法，受到許多國家的高度重視[20]，更科學。

3.3.2 為服務質量評價提供依據 對養老服務質量評估是確保老年人的需要被滿足，有針對性改善服務質量的關鍵步驟。相關學者研究發現，通過對養老服務綜合評估系統數據進行分析，可以為養老服務質量的 評 價 提 供 依 據[37‐38]。Zimmerman 等[37]利 用MDS 的數據開發了養老院質量指標（quality indicators，QIs），該質量指標是根據居民在養老院患病率和發病率來衡量養老機構的護理質量[39]。這一指標提高了養老院質量的透明度，引導政府制定更加嚴格、系統的監管程序，引導養老院對現有的質量進行持續改進，同時引導消費者選擇合適的養老機構[40]。Hirdes 等[38]對3 041例加拿大和11 252 例美國的接受家庭護理服務客戶的interRAI‐HC 評估數據進行研究，開發了家庭護理質量指標（ home care quality indicators，HCQIs）。該指標的監控可以改善家庭護理的質量，為機構的高質量服務提供證據。Andrea 等[9]對11 個歐洲國家3 785 例接受家庭護理服務的interRAI‐HC 的數據進行隊列研究，測量不同社區護理模式下家庭護理質量指標，證明interRAI‐HCQIs 的一些指標用于描述家庭照顧服務的較好的表現，另一些指標提供較低質量服務領域，表明需要改進的領域。因此，該指標可用于確定歐洲家庭護理服務的質量和需要改進的領域。

4 啟示

一個科學、合理的養老服務評估體系首先需對老年人的功能狀態進行全面的評估，由于養老服務的目的是促進老年人居家的獨立生活能力[3]，因此建議評估環境為家庭生活環境。MDS、InterRAI‐HC 和老年綜合評估都是根據老年人的功能狀態和健康程度進行分級，在生活支持和醫療需求的權重問題上不具備說服力，存在一定程度上主觀能動性。然而，日本的需求等級認證根據護理服務總分鐘數進行分級，相比之下，更加客觀、科學，值得我國借鑒。建議通過對老年人日常生活能力、精神狀態、疾病現狀的評估發現相應的養老問題，把養老問題與具體的服務項目建立最佳的供求配比，根據養老服務項目的分鐘數以及不同服務提供者的工薪進行權重分配，計算出服務總分鐘數，憑借服務總分鐘數進行客觀、標準化分級。再根據老年人的經濟狀況、家庭情況以及家庭成員和老年人的意愿選擇合適的服務形式和等級。MDS、InterRAI‐HC、老年綜合評估和計算機輔助初始需求評估工具都是從“人”的觀點出發，或是強調人的完整性、人的全過程或是人的需求，都是對老年人的護理問題和需要進行評估。作為對人需要的評估，是否可以直接以馬斯洛需要層次理論為基礎進行探索，而且日本計算機輔助初始需求評估工具是對生理和心理狀態的7 個維度進行評估，未把收入和家庭狀況包括在評估范圍之內[36]，也符合馬斯洛的需要層次理論，先從主導地位的需要出發[41]，先滿足老年人的生理需要和安全需要，再盡可能滿足從屬地位的需要。只是從屬需要能兼顧的程度受多因素的影響，如何權衡，需專業人士、家庭成員和老年人共同抉擇。

5 小結

養老服務綜合評估工具能幫助早期識別失能和（或）存在安全隱患的老年人，并采取治療和護理服務和長期隨訪服務，減少老年人住院率，促進其功能獨立性。一個全國適用、科學、統一的評估工具是我國建立完善、公平、全國適用的老年服務評估體系的第一步。該評估工具必須具備科學、客觀的等級劃分依據，規范養老服務保險制度，確保養老服務體系的公平性和資源的合理分配；為養老服務質量評價提供依據，促進對服務質量監督和改進；同時協助政府對養老服務行業的質量和發展的現狀進行全面監控。但是，在我國，服務項目提供者（醫生、護士、護理員、家政人員）不同，其每小時的成本效益存在很大的差異，各地區之間的差異也較大，如何進行合理的權重分配仍是需要深入探索的問題之一。為了進一步促進評估體系的普遍適用性，確保規范和標準化，加強培訓是至關重要的，需針對評估體系需開發培訓視頻和教材，并開設專業的培訓班。最后，為促進評估系統的可持續發展，還需定時根據用戶的反饋以及經濟發展定期對評估體系進行相應的調整。