腎移植受者鍛煉意向與鍛煉行為的關系：鍛煉計劃的中介作用

韓夢汐，劉紅霞*，胡 閱，靳 清，劉 航，王 瑋，王莎莎，王 晗

（1.北京中醫藥大學護理學院，北京102488；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）

目前腎移植已成為我國各實體器官移植中數量最多、成功率最高的移植項目，其數量和質量均居世界前列。Ribic等[1]的研究表明，腎移植受者（renal transplant re‐cipients，RTRs）心 血 管 疾 病（cardiovascular disease，CVD）發生率普遍高于一般人群。Mathur 等[2]的研究進一步指出，進行一定的體育活動能夠有效地降低RTRs 的心血管疾病發生風險和全因死亡率，進而避免RTRs 產生焦慮、抑郁等消極心理。雖然現階段醫學界公認RTRs 在移植后可勝任除繁重體力勞動外的所有輕體力勞動，但是絕大多數RTRs 移植后體育活動水平仍然較低，很少有RTRs 符合常規體育活動的一般準則[3]。因此，促進RTRs 增加合理的體育鍛煉已成為當前腎移植術后護理至關重要的一個方面。德國學者Schwarzer[4]在借鑒自我效能等理論的基礎上提出了健康行動過程取向理論（the Health Action Process Approach，HAPA），并將其概括為無意向階段（non‐in‐tenders）、意向階段（intenders）與行動階段（actors）3 個階段，分別是產生行動意向、對行動進行計劃以及采取行動。HAPA 理論認為個體行為產生過程中，至少包含動機階段（意向階段）和意志階段，動機階段是個體通過自身認知想要改變其行為意圖的過程，意志階段則是產生改變行為的計劃（行動計劃和應對計劃），之后則是行動的產生和維持等[5]。本研究擬對RTRs 的術后鍛煉意向、鍛煉計劃及鍛煉行為之間的關系進行分析，以了解該人群的鍛煉情況，以提高RTRs 運動行為水平，為以后的研究提供一定的研究基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018 年7 月―2018 年9 月，采取方便抽樣方法在北京市某三級甲等醫院移植隨訪門診就診的RTRs 為研究對象進行問卷調查。納入標準：年齡≥18 歲；接受過腎移植手術，且移植術后時間≥3 個月；移植腎有功能；具有良好的語言溝通能力和一定的理解能力；自愿參加本研究。排除標準：具有精神疾患或其他重大疾病；接受兩次及兩次以上腎移植者；接受兩種或兩種以上器官移植者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 采用自行編制的一般資料調查表，包含病人的年齡、性別等資料。

1.2.1.2 鍛煉意向問卷（Exercise Intention Question‐naire） 該問卷由Duan[6]編制，用于研究個體是否有參與鍛煉的打算，其愿意在多大程度上參與鍛煉及計劃為此付出多大的努力。問卷由4 個問題組成，如“我打算在閑暇時間進行每周至少3 次、每次30 min（或每周累積至少15 h）的中等程度的鍛煉活動”“我打算偶爾參與鍛煉（每月至少1 次）”等，計分1（完全不可能）～5分（完全可能），得分越高代表個體對鍛煉的意向越強烈，Cronbach's α 系數為0.84。國內學者劉立凡[7]在大學生群體應用此問卷，測得Cronbach's α 系數為0.73。在本研究中，量表的Cronbach's α 系數為0.529。

1.2.1.3 鍛煉計劃問卷（Planning New Exercise Activi‐ties Questionnaire） 問卷分為行動計劃（action plan‐ning，AP）與應對計劃（coping planning，CP）兩部分，共9 題，計分1（完全不確信）～5 分（完全確信）[8]。其中行動計劃包含了行動時間、地點及如何行動的具體細節，相當于意向的延伸，由5 個條目測量，例如“對于鍛煉我確信我已經制定好了關于什么時候開始鍛煉的具體計劃”。應對計劃則是對采取行動過程中可能遇到的障礙的預期及預計如何采取可替代的行為進行克服，由4 個條目測量，例如“對于鍛煉我確信我已經制定好了關于遇到了鍛煉障礙如何應對具體的計劃”。 沈夢英[9]將該量表進行翻譯漢化后認為，該量表中文版各條目歸屬的因子與原量表的構想相同，因此其結果完全具有可信性（Cronbach's α系數分別為0.883 2，0.883 0）。在本研究中，鍛煉計劃量表的Cronbach's α 系數為0.96，行動計劃和應對計劃的Cronbach's α 系數分別為0.95，0.93。

1.2.1.4 國際體力活動問卷（International Physical Ac‐tivity Questionnaire，IPAQ） 本研究應用IPAQ 的閑暇時間體力活動部分對RTRs 的鍛煉行為狀況進行調查。該問卷由國際體力活動測量工作組于1998 年制定，其目的是使國際體力活動的測量具有標準化和統一性的特點，用于各國人群體力活動的評價和監測[10]。IPAQ 于2000 年在全球12 個國家14 個地區進行了信效度檢驗，重測信度為0.88，以加速度作為效標的效標效度為0.33，在此基礎上世界衛生組織（WHO）向各國推薦此問卷[11]。國內學者屈寧寧等[12]于2004 年將其漢化并進行信效度檢驗，認為該問卷中文版能夠簡單快速測量出體力活動的水平，其結果同樣具有可信性（重測信度為0.674～0.934，效標效度為0.50）。問卷將體力活動分為高、中、低3 種強度，并根據公式計算個體1周的代謝當量：某種活動1周代謝當量（MET‐min/周）=該活動代謝當量值（MET）×每天平均活動時間（min）×活動天數/周[13]。該項指標可用于反映運動強度及能量代謝狀況。1 MET 相當于每分鐘每千克體質量消耗3.5 mL 氧，或相當于每小時每千克體重消耗4.4 kJ 能 量[14]。本 研 究 中，該 量 表 的Cronbach's α 系 數為0.428。

1.2.2 資料收集方法 本研究在獲得學校及醫院倫理委員會審批同意后進行資料收集。正式調查前首先對RTRs 進行初篩，對符合納入標準的研究對象解釋研究的內容和目的，取得病人知情同意后發放問卷和知情同意書，現場指導其完成問卷填寫。問卷當場發放及回收，回收時即刻檢查問卷填寫是否有遺漏或明顯錯誤，并對有問題的問卷提醒調查對象及時補填或更正。

1.2.3 統計學方法 將原始數據錄入Excel 軟件，采用SPSS 21.0 軟件包進行統計分析。描述性統計使用頻數、最大值、最小值、百分比、均值、標準差等表示。由于本研究的數據不符合正態分布，因此使用Spear‐man 相關性檢驗分析RTRs 鍛煉意向、鍛煉計劃與鍛煉行為之間的關系。使用Baron 和Kenny 的三步回歸法進行中介效應分析。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料 本研究共發放問卷218 份，回收有效問卷207 份，有效回收率為94.95%。最終分析的樣本數量為207 份。在這207 例RTRs 中，男134 例（64.73%），女73 例（35.27%）；年齡18～72（43.12±11.85）歲。

2.2 鍛煉意向、鍛煉計劃與鍛煉行為現狀（見表1）

表1 鍛煉意向、鍛煉計劃及鍛煉行為得分（n=207）

2.3 鍛煉意向、鍛煉計劃與鍛煉行為相關性（見 表2）

表2 鍛煉意向、鍛煉計劃與鍛煉行為的相關性（r 值）

3 討論

3.1 RTRs 體育鍛煉參與度有待加強 腎移植術后，由于免疫抑制劑的影響或其他因素，受者可能出現多種并發癥，如心血管疾病、體重增加、移植后糖尿病等[15‐16]。其中，心血管疾病是導致RTRs 術后發病和死亡的主要原因，同時也是限制移植腎存活的關鍵因素[17]。隨著現階段醫療水平的提高，RTRs 術后短期存活率亦隨之上升，越來越多的研究人員將關注點轉變為如何提高RTRs 的術后生活質量以及減少術后并發癥。在所有的術后干預措施中，運動鍛煉是十分簡便易行的方式，絕大多數醫務人員也鼓勵病人進行一定強度的體育鍛煉。但本研究的調查結果卻不夠樂觀：雖然所調查的RTRs 實際體力活動代謝當量范圍較為廣泛，但其中代謝當量為每周0 min 的病人最多，有20 例，占9.62%，代謝當量為每周（1 691.08±134.84）min，顯示大多數RTRs 體育鍛煉的參與度很低。與正常成年人代謝當量或者其他病人代謝當量相比，腎移植病人的代謝當量亦明顯較低。有研究對某三級甲等醫院慢性腎病病人體力活動進行調查發現，該人群的總運動強度代謝當量的中位數每周為1 677 min[18]，遠大于RTRs 的代謝當量。炎癥性腸病病人體力活動的代謝當量的中位數為每周1 200 min[19]，亦大于RTRs 的代謝當量。即使與不同疾病病人對比，RTRs 的總運動代謝當量亦明顯較低。其自身的體育鍛煉參與度有待加強。

國內研究發現，隨著時間的延長，RTRs 術后對移植腎的關注下降，鍛煉意識逐漸減弱，在回歸社會扮演一定的社會角色后，進行鍛煉的時間進一步減少[20]。國外一項針對RTRs 運動鍛煉的研究甚至因RTRs 忽視了運動的重要性而在1 年后不得不放棄該項研究[21]。由此可知，RTRs 的體育鍛煉參與度亟須加強。3.2 鍛煉計劃的中介作用 研究結果證實，RTRs 這一人群鍛煉意向、鍛煉計劃與鍛煉行為間存在正相關。鍛煉意向是鍛煉行為的重要預測變量，即使加入鍛煉計劃，鍛煉意向依然能夠顯著預測鍛煉行為，顯示鍛煉意向在影響鍛煉行為的過程中起到了重要的作用，同時也提示護理人員針對性地對RTRs 的鍛煉意向進行干預可有效地提高其鍛煉行為水平。鍛煉計劃在鍛煉意向與鍛煉行為間具有部分中介效應，即鍛煉意向對鍛煉行為的影響中有很大一部分是通過鍛煉計劃進行間接影響的。良好的意圖不一定能轉化為行為，這兩者之間存在較大的差異。有研究發現，鍛煉意向的高心理解釋水平能夠提高個體對鍛煉的傾向性態度，但是到了執行階段，個體會由于低心理解釋水平削弱這種傾向性[22]。在本研究中，僅有約9%的鍛煉行為是直接通過鍛煉意向影響的，而絕大多數（約91%）的鍛煉行為是由鍛煉計劃這一中介因素影響的。換言之，即便RTRs 具有一定的鍛煉意向，其自身最終并不一定會增加鍛煉行為，而需要中間的計劃行動過程對鍛煉行為進行進一步的驅動。在計劃的積極影響下，RTRs 的鍛煉行為才得以進行。

中介效應證實，針對鍛煉意向及鍛煉計劃的干預有利于鍛煉意向到鍛煉行為的成功轉化。在中介分析中，鍛煉計劃與鍛煉行為呈正相關，鍛煉計劃是鍛煉意向轉化為行動的重要中介變量，提示鍛煉計劃在鍛煉行為中的重要性。相比于大部分RTRs 鍛煉行為水平較低而言，他們的鍛煉意向與鍛煉計劃處于中等水平，這可能與術后RTRs 過度重視其移植腎的存活和功能有關。研究顯示，對移植腎損傷的恐懼、相關領域專家對運動鍛煉好處沒有清楚說明甚至親朋好友對移植受者的保護態度[23‐24]等主客觀因素都是RTRs 能否堅持運動鍛煉的影響因素。這些RTRs 擔心運動鍛煉可能會造成移植腎負擔加重甚至是損傷，但也希望能通過運動鍛煉提高自身身體素質，因此有一種矛盾的心理——雖然想要運動，并能夠制訂運動計劃，但實際上真正將運動鍛煉付諸行動的病人較少。因此，應針對相關因素制定相應的應對計劃，如通過適當的健康教育使RTRs 克服對運動鍛煉的恐懼緊張，對其親屬進行一定的培訓，積極客觀地對待RTRs，以幫助RTRs 充分利用可獲得的醫療資源促進鍛煉意向到鍛煉行為的成功轉化。

3.3 本研究的局限性 本研究為一項單中心的橫斷面研究，無法確定各變量間的因果關系，僅是在健康行動過程取向理論之上對其進行推測。本研究亦提示：在今后的研究中可以在多個地區同時開展多中心的研究，以提高研究結論的準確性，減少偶然因素的影響。另外，IPAQ 短問卷雖然簡單明了，但是每種活動強度只有1 個問題，不適用于被調查者全面回憶，無法得到詳細具體的活動信息[25]，對于得到研究信息的準確性有一定的影響，提醒醫護工作者可以進行更深入的工作，即探究其他鍛煉行為的測量方式。

3.4 對今后護理研究的啟示 加強RTRs 的運動鍛煉水平是RTRs 出院后自我管理內容中非常重要的一個方面。雖然運動鍛煉可以有效減少部分術后并發癥的發生，但RTRs 群體的特殊性使得他們與一般人群不同。過度的運動鍛煉則有可能增加移植腎的負擔，對RTRs 不利。因此，RTRs 在術后維持合理、平衡的運動鍛煉水平是極其重要的，他們亦更應該在運動鍛煉上進行有效自我管理。在今后的研究中學者們可制訂適宜RTRs 體育鍛煉和代謝當量的護理方案。

4 小結

本研究結果驗證了RTRs 鍛煉計劃在鍛煉意向與鍛煉行為間的中介作用，對增進RTRs 運動鍛煉，促進其移植腎功能維持和身心健康發展具有重要意義，也對醫護人員采取有針對性、高效的干預措施提供了理論依據。醫護人員可多組織集體活動和學習，鼓勵RTRs 參與其中，同時，也可以聯合RTRs 家屬幫助受者進行鍛煉計劃的制訂，鼓勵其進行體育鍛煉。