基于病人安全國際分類法的護理不良事件上報系統的設計與應用

李 瑤，喻姣花，匡玉蘇，劉 磊，張 娟，金 環

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北430022）

護理不良事件是指在護理過程中發生的，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的，并且可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔，還可能引起護理糾紛或事故的事件[1]。國內外很多已經使用了護理不良事件電子上報系統的醫院研究結果表明，不良事件電子上報系統的建立，有利于提高不良事件的上報率[2]。而有效的上報內容為護理管理提供了數據支持，有利于采取針對性的干預措施避免同類不良事件的再次發生，從而提高護理質量[3]。我國護理相關不良事件分類尚未健全，尚停留在經驗歸類層面[4]。尤其是臨床上報中事件分類混亂與錯誤，將會直接導致科室管理者對于事件的原因剖析及提出的整改措施存在偏差，導致職能部門對于數據收集、資料歸檔、趨勢分析等多方面無法進行規范化和標準化管理。本研究運用內容分析法對我院2013 年—2017 年發生508 例的護理不良事件進行回顧性研究，以世界衛生組織（WHO）病人安全國際分類法（international classifica‐tion of patient safty，ICPS）[4]類 目 為 理 論 框 架 進 行 梳理、篩選、總結、提煉，標準化處理不良事件的分類，梳理事件報告與分析的具體條目，基于以上內容與我院網絡中心及某信息科技公司于2018 年1 月共同設計和研發新的護理不良事件自愿上報系統，于2018 年3 月正式投入臨床護理單元使用，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為集臨床、教學、科研于一體的三級甲等教學綜合醫院，分為本部、腫瘤和西院3 個院區，共計開放床位5 244 張。選取我院2013 年1 月―2017 年12 月護理相關不良事件報告資料508 份。

1.2 方法

1.2.1 成立不良事件上報系統研究設計的團隊 成員包括1 名分管護理質量與安全的護理部副主任，1 名分管護理安全的護理部干事，1 名分管護理質量的護理部干事，4 名網絡中心工程師，1 名信息科技公司開發人員，3 名護理碩士研究生。

1.2.2 構建以ICPS 類目為理論框架的數據庫 ICPS的概念框架包括事件類型、病人結果、病人特征、事件特征、影響因素、應對措施、事件發現、組織結果、改進行動、預控措施10 個一級類目、48 個二級類目、600 多個條目?；仡櫺苑治?013 年1 月―2017 年12 月護理相關不良事件報告資料，采用內容分析法對508 份資料進行系統、客觀的定量分析，建立數據庫，將報告中的文字、非量化但有意義的信息轉化為定量數據儲存于數據庫中，采用3 級計分法將不良事件進行分類篩選和添加。具體方法：用“1”代表不良事件資料可以映射ICPS 中的類目；“0”代表ICPS 中的類目中未出現在不良事件中；“?1”代表不良事件資料未能映射在ICPS 類目中，對照ICPS 框架的分類條目進行編碼，統計頻數，記錄新出現的類目。

1.2.3 不良事件上報系統的設計與應用

1.2.3.1 設計思路與系統模塊 不良事件自愿上報系統采用B/S 架構、sqlserver 數據庫，功能模塊分為3 個系統模塊，分別為護理不良事件上報模塊、不良事件審核管理模塊、不良事件匯總分析模塊，根據護士‐護士長‐總護士長‐護理部的層級權限進行逐層上報、審核、反饋、追蹤、評價及匯總分析。

1.2.3.2 設計上報模板與上報內容 基于前期完成的以ICPS 理論框架設計的護理不良事件分類條目數據庫，再結合我院護理安全管理的現狀和特點設計調查問卷，采用德爾菲法，經過兩輪的院內護理及醫療管理專家論證，經修改、合并、刪除、融合最后制訂了以ICPS 的概念框架為基礎的一級類目10 個和二級類目58 個，以此類目內容具體細化及描述分類，作為不良事件上報模板，完善上報內容。

1.2.3.3 函詢專家基本情況 本研究選取我院共12名護理專家及3 名管理專家作為德爾菲法函詢專家。入選標準：從事臨床護理管理工作≥15 年；臨床管理工作經驗≥10 年；本科及以上學歷；副主任護師及其以上職稱；自愿參加本研究。其中，女12 人，男3 人；年齡30～55（46.43±5.69）歲；學歷：博士5 人，碩士8 人，本科2 人；職稱：主任護師3 人，主任醫師1 人，副主任醫師2 人，副主任護師9 人；職務：護理部主任1 人，護理部副主任5 人，科護士長6 人，醫務處處長1 人，副處長2 人；對調查內容熟悉程度：非常熟悉13 人，熟悉2 人。

1.3 統計學方法 采用Excel 2007 和SPSS 23.0 錄入并分析數據。專家權威程度以專家權威系數表示，計算方法為專家判斷依據系數與專家熟悉程度系數的算術均數，專家意見的協調程度由專家肯德爾協調系數（Kendall's W）表示。檢驗水準α=0.05。以我院《護理不良事件質量控制標準》來分析不良事件的上報質量，以不良事件發生后隨即進行填報和分析的時間計算上報時間，并采用t檢驗對應用新系統前后進行統計分析。

2 結果

2.1 專家函詢結果 第1 輪發放專家函詢問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效應答率為100%；第2 輪發放修改后的專家函詢問卷15 份，回收有效問卷13 份，有效應答率為86.67%；專家權威系數0.817，見表1。專家意見的協調程度為0.128（P＜0.01），見表2。

表1 專家權威程度

表2 專家評分的肯德爾協調系數

2.2 基于ICPS 的概念框架的護理不良事件分類情況 不良事件發生分類中，皮膚安全相關不良事件最多，合計266 例，占52.36%，這主要因為病人病情基礎情況差、護理人員分期評估不準確、評分工具單一、人力資源配比不足導致護士分管過多病人、某些治療體位限制病人活動等。266 例皮膚安全相關不良事件的病人，年齡（55.57±15.90）歲；男性病人占64.28%，女性病人占35.72%；重癥病房發生次數最多，主要與病人疾病危重原因有關。大部分為護士發現，原因是護士需要定時為病人翻身改變體位，加之交接班時必須對皮膚情況進行交接，因此病人的皮膚相關不良事件多為護士發現。不良事件系統的一級類目和二級類目及分類見表3。

表3 基于ICPS 的概念框架的護理不良事件系統一級類目和二級類目

2.3 系統應用前后上報的不良事件分析質量 系統應用前（2017 年3 月―2018 年2 月）和應用后（2018 年3月―2019 年2 月）護理不良事件上報分析質量比較見表4；電子填報時間則分別提取15 個科室在新系統應用前后對于同類事件填報電子上報系統所耗費的時間，見表5。

表4 系統應用前后不良事件上報分析質量比較（±s） 單位：分

表4 系統應用前后不良事件上報分析質量比較（±s） 單位：分

時間應用前應用后t 值P例數28 29上報分析質量72.68±4.73 81.54±6.36 5.951＜0.001

表5 系統應用前后電子填報及分析時間比較（±s） 單位：min

表5 系統應用前后電子填報及分析時間比較（±s） 單位：min

時間應用前應用后t 值P例數20 20電子填報及分析時間35.20±6.17 15.95±2.61 12.267＜0.001

3 討論

3.1 ICPS 分類框架為護理不良事件的管理提供科學的分類方法 一直以來，國內外醫療機構高度重視不良事件的規范化管理[5]。但目前國內外有關醫療安全（不良）事件的定義、分級、分類未達成統一認識[6]。而護理不良事件大多以“事件表象”和“事件結果”進行定義和分類，停留在經驗歸類層面，并沒有深挖引起事件發生的根本影響因素和預防措施等范疇的分類。ICPS 是WHO 在已有的病人安全分類法的基礎上，通過核心概念界定，運用專家會議、2 輪德爾菲專家函詢調查等方法反復修訂研制的一套國際通用的概念框架[7]。該理論框架包含的10 個分級類目重視預防、監測和降低風險，通過實施改進措施或優化系統來降低病人的不安全風險，構成了一個持續性學習與不斷提升的循環，而這正是醫院建立不良事件自愿報告系統的目標。WHO 在2007 年醫院質量與評價國際講壇中指出：病人安全是世界性問題，發布了“全球病人安全挑戰”計劃，將不良事件上報作為防范醫療風險的手段，通過對不良事件分析達到保障病人安全的目的[8]。因此，將ICPS 分類法理論框架運用于不良事件上報系統中，從真正意義上實現在錯誤中學習，從而達到杜絕同類事件再次發生的目的。

3.2 基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統可提高護理安全管理效率 表4、表5 結果顯示護理不良事件上報時間明顯縮短，自愿上報事件例數增加。雖然我院較早采用電子上報系統，但早期進行系統設計時缺乏科學的理論框架，且多年未進行實時更新和修訂，以往的電子上報系統仍以“文字描述式”進行描述，對于未進行系統的管理學培訓的護理管理者，由于管理理論知識不足，缺乏安全管理的相關經驗，網絡上報時事件分類混亂，事件經過闡述不清，原因分析不準確，改進措施不具體[9]。而基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統以科學的理論框架作為指導并結合我院的管理實況加上對往年不良事件進行的回顧性分析，將文字描述上報更新為下拉框勾選，其中病人的一般信息、診斷、各類護理評估得分均可從PDA 系統中直接獲取；事發當日當時的人力資源及排班情況、當事人的基本資料均可從護理管理系統中的人力資源模塊中直接提取，無需再花時間填寫；皮膚相關分類中除了界定壓力性損傷的上報同時增加了失禁性皮炎的區分上報，同時管理措施中鏈接護理會診的相關內容，增加圖片上傳模塊，更有利于對分期的界定和處理。除此之外，護理安全不僅只限于病人安全，同時包括護士安全，基于此概念，新的上報系統不僅涉及病人安全事件的上報，同時關注醫務人員安全，增加設計了“職業暴露”上報，動態追溯護士是否得到及時恰當的處理。郎紅娟等[10]的研究顯示，方便、快捷的上報加上安全文化的上報氛圍提高了護士對不良事件自愿上報的積極性。積極安全文化是安全管理的靈魂，是安全管理成功與否的一個重要因素[11]。

3.3 基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統為質量持續改進提供技術保障 有研究顯示，成功的不良事件上報系統應該具有非處罰性、保密性、獨立性、及時性、專家分析、針對系統、有響應等特點[12]，我院設計的基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統在理念框架設計和運行管理模式上完全滿足以上幾點。在設計之初，充分考慮系統實時更新和改進的情況，可以實現對上報模板內容進行不斷改進。不良事件上報模塊以科學的ICPS 分類法理論框架作為設計基礎。不良事件審核管理模塊以上報人的不同層級賦予不同權限，從護士到護士長到科護士長再到護理部，權限分明，各司其職，護士使用自己的工號密碼僅能完成事件上報，護士長對本護理單元事件具有上報和分析的權限；科護士長對所管轄護理片區事件具有上報和分析、審核權限；護理部對全院事件具有分析、審核及追溯權限，同時個人實名上報的所有信息只有報告者本人和相關的護理管理者可見。在不良事件匯總分析模塊中，模塊魚骨圖、流程圖等管理工具的系統導入可以幫助護理管理者更加科學地進行事件根本原因分析。事件柱狀圖、趨勢圖的繪制可以直觀動態地進行不同月份、不同季度或者相同月份不同年份的數據對比，護理管理人員也可以從中發現醫院安全管理系統存在的不足，為優化護理工作流程、制定應急預案、加強關鍵環節及人群的監控與管理、修訂規章制度提供前瞻性的準確數據[13]。

4 小結

基于ICPS 分類法框架的護理不良事件自愿上報系統的設計，從系統設計上的改進，標準化處理了不良事件分類并實現管理過程的實時監控、系統匯總和專業分析，不僅縮短了上報書寫時間，同時引導護理管理者關注與思考不良事件的深層原因，暴露安全管理的薄弱環節，最終在很大程度上落實管理制度，優化了上報流程，實現了及時上報、自愿報告與閉環監管，加強了安全文化，加固了安全屏障，增加了系統彈性，提升了對不良事件的抵抗力。但該系統應用時間較短，有待進一步應用后進行不斷完善和評價。