應用不同疾病嚴重程度評分系統進行ICU 護理分級的可行性研究

石青青，范宇瑩*，張 悅，王 宇，王曉慧，常廣明

（1.哈爾濱醫科大學護理學院，黑龍江150000；2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）

護理分級（nursing grading），也稱病人分類系統（patient classification system），是指病人在住院期間，醫護人員根據病人病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別[1]。對重癥監護室（ICU）病人護理分級是護理分級工作推進過程中的重要組成部分，然而國內基于病情評估對ICU 病人進行護理分級在臨床工作中還處于主觀判斷和探索階段， 大多數醫院也未能實現真正意義上的護理分級[2]。在對ICU 病人進行病情評估時，急性生理和慢性健康評價系統Ⅱ（APACHEⅡ）、簡化急性生理評分2（SAPS2）、病死概率模型Ⅱ（MPMⅡ）3 種疾病嚴重程度評分系統是國內外廣泛用于評估ICU 病人病情和預測病人死亡率 的 工 具[3]。本 研 究 應 用APACHE Ⅱ、SAPS2 和MPMⅡ3 種疾病嚴重程度評分系統對ICU 病人進行橫斷面調查研究，比較3 種評分系統對ICU 病人進行護理分級的效果，旨在為臨床醫護人員對ICU 病人護理分級的劃分提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年5 月—2018 年12 月某三級甲等醫院的ICU 病人。納入標準：①年齡≥18 歲（因兒童與成人指標差異明顯，故本研究不將兒童作為研究對象）；②病人指標符合國家危重癥診療指南。排除標準：①入住ICU≤24 h 的病人；②瀕死病人。本研究開展的橫斷面調查基于3 種評分系統：APACHEⅡ包含14 個條目，SAPS2 包含15 個條目，MPMⅡ包含9個條目，合計38個變量條目。而常用樣本量的確定原則為：樣本量與變量數比例為5∶1～10∶1，因此，本研究納入300例病人，符合所需樣本量190～380例病人的標準。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 APACHE 評分系統 該評分系統在危重癥病人病情評估中最為常用，共包括4 代評分，最常用的為Ⅱ代評分系統，1985 年由Knaus 等修改后發布[4]。APACHEⅡ評分由急性生理學評分（APS）、慢性健康狀況評分（CHS）和年齡評分共3 部分組成。其中APS包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、pH 值等12 項參數，每項分值為0～4 分，總分值0～60 分。各項參數均為病人被收治于重癥醫學科24 h內的最差值。APACHEⅡ適用于評估病人的危重程度，分值越大表示病人的病情越嚴重。Wenner 等[5]的研究結果表明APACHEⅡ的組內相關系數（ICC）為0.86， Huang 等[6]的研究對25 篇應用APACHEⅡ評分系統的研究進行系統綜述，發現該評分系統的綜合靈敏度為88%，綜合特異度為84%，表明APACHEⅡ具有較好的信度和評估效能。

1.2.1.2 SAPS 在危重癥病人病情評估方面也較為常用。共包括3 代評分，較為常用的為Ⅱ代評分系統，該評估系統包括15 項變量：12 項生理指標評分（心率、體溫、呼吸頻率、尿量、血尿素氮水平、收縮壓、紅細胞比容、血糖、血鉀、血鈉、格拉斯哥昏迷評分和白細胞計數）、年齡、入住ICU 的原因、慢性疾病。根據其分值來判斷疾病的嚴重程度和預后[7]。SAPS2 的組內相關系 數 為0.84[8]。 Zabolotskikh 等[9]的 研 究 結 果 表 明SAPS2 的ROC 曲線下面積（AUC）為0.74。表明該評分系統具有良好的信度和分辨度。

1.2.1.3 MPM 由Teres 等于1985 年提出。該模型用多元回歸原理將多種觀察變量，即預測因子X 與結果變量Y 之間的關系用數學表達式表示。它通過分析病人資料，選取與預后相關的指標進行評分。模型能夠分別計算出病人入住重癥醫學科當時和住重癥醫學科24 h、48 h 及72 h 的院內病死概率。該模型可對入住ICU 時間超過24 h 的病人進行動態評價，是目前所有病情評估系統中唯一能夠對剛入院病人進行病情判斷并計算出病死概率的病情評估系統[10]。Ana 等[11]的研究發現，MPMⅡ的ROC 曲線下面積為0.836，靈敏度為85.2%，表明該評分系統的評估效能良好。

1.2.1.4 ICU 重癥病人ABCD 護理分級管理方法[12]

由中山大學附屬第一醫院管向東等重癥醫學專家于2009 年提出，用于指導臨床護理人力分配。A 級：生命體征不穩定+ICU 支持手段使用中；B 級：生命體征穩定+ICU 支持手段使用中；C 級：生命體征穩定+無ICU 支持手段+潛在危險；D 級：生命體征穩定，隨時可轉出ICU。該分級方法在國內被廣泛認可并使用。石文秀等[13]的研究基于ABCD 護理分級法制定了院科兩級ICU 護理績效管理和分配方案及實施細則，通過比較新機制實施前后護士滿意度方面的變化情況，發現采用基于ABCD 法的ICU 護理績效管理和分配機制，使得護士滿意度明顯提高。葉金等[14]在一項針對ICU 護理人員配置研究中使用了ABCD 護理分級管理法，結果表明傳統的護理人員配置與理想的護理人員配置存在差距，傳統的人員配置方法存在問題；該研究結果顯示，ABCD 護理分級管理方法在對ICU 護理人員配置中有其特有優點，能為臨床護理管理提供客觀參考依據。

1.2.2 資料收集方法 本研究根據納入和排除標準獲得樣本，選擇符合樣本篩選要求的ICU 病人，分別按照3 種評分系統進行病情評估的實際測評。將具有豐富危重癥臨床經驗且自愿參與本研究的醫護人員10 人，分5 個小組，每組醫生、護士各1 名，對其就ICU重癥病人ABCD 護理分級方法的評估標準及注意事項等內容進行培訓，以保證調查結果的準確性。從病人進入危重癥護理單元即開始使用3 種工具評估病情，由研究者分別用3 種評估工具同時對病人進行測定后予以比較。同時，由1 個小組的醫護人員依據ICU 重癥病人ABCD 護理分級方法共同商定病人相應的護理級別。

1.2.3 統計學分析 本研究采用SPSS 23.0 進行數據分析。計數資料采用頻數、百分比描述；正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的資料采用秩和檢驗；符合正態分布的定量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman 相關性分析進行相關分析，采用ROC 曲線下面積比較3 種評分系統的分辨能力。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共納入300 例病人，其中男 172 例（57.33%），女128 例（42.67%），年 齡（53.26±15.91）歲；來源：急診137 例（45.67%），手術室97 例（32.33%），病 房43 例（14.33%），其 他23 例（7.67%）；診 斷：循 環 系 統 疾 病67 例（22.33%），神 經 系統 疾 病52 例（17.33%），急 創50 例（16.67%），呼 吸 系 統疾 病42 例（14.00%），消 化 系 統 疾 病34 例（11.33%），感染15 例（5.00%），其他40 例（13.33%）；入住ICU 的時長（5.53±3.84）d。

2.2 不同疾病嚴重程度評分系統與ABCD 護理分級方法的相關性分析 將300 例病人通過APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ3 種疾病嚴重程度評分系統評估的總分以及APACHE Ⅱ的3 個組成部分APS、年齡、CHS 分別與ICU 重癥病人ABCD 護理分級方法確定的護理級別進行相關性分析。APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ3 種評分系統以及APACHEⅡ的APS 和年齡與ABCD 護理分級均呈正相關。見表1。

表1 3 種疾病嚴重程度評分系統與ABCD 護理分級的相關性分析

2.3 不同疾病嚴重程度評分系統對不同分級病人的分辨能力 對于4 個級別的病人，A 級病人的3 種評分系統APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ的ROC 曲線下面積大于其他護理級別病人的ROC 曲線下面積，其中SAPS2 對A 級病人的分辨能力（AUC=0.698）略高于APACHE Ⅱ（AUC=0.639）、MPM Ⅱ（AUC=0.651）的分辨能力。隨著護理級別的遞減，3 種評分系統對護理級別的分辨能力減弱。見圖1～圖4。

圖1 3 種評分系統對A 級病人的分辨能力

圖2 3 種評分系統對B 級病人的分辨能力

圖3 3 種評分系統對C 級病人的分辨能力

圖4 3 種評分系統對D 級病人的分辨能力

2.4 3 種評分系統對A 級病人與A 級+B 級病人的分辨能力比較 3 種評分系統對A 級+B 級病人的分辨能力高于對A 級病人的分辨能力（P＜0.01），而MPMⅡ對A 級+B 級病人的分辨能力（AUC=0.735）優于APACHEⅡ（AUC=0.695）、SAPS2（AUC=0.695）的分辨能力。見表2。

表2 3 種評分系統對A 級病人與A 級+B 級病人的分辨能力比較

3 討論

3.1 應用病情嚴重程度評分系統評估ICU 病人護理分級的重要性 我國的護理分級始于1956 年，最初是依據病人的病情，將護理級別分為4 個等級，即特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。不同的護理級別所要求的病情觀察間隔時間以及護理內容的項目各不相同[15]。經過1982 年、2009 年和2013 年的3 次修訂，逐漸完善了護理分級的依據，但在確定護理級別時對病情嚴重程度的評估仍缺乏客觀、量化的指標。在國內大多數ICU 中護理級別由醫生根據臨床經驗下達，所有入住病人均屬特級護理，對于一些重癥疾病、各種大手術后需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人，或生活部分能自理，但病情可能發生變化的病人或生活大部分能自理仍需臥床休息的病人等均予以特級護理，并按照特級護理標準進行護理。因而目前分級制度在ICU 中體現不出分級的本質[16]。本研究通過比較3 種國內外應用廣泛的疾病嚴重程度評分系統APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ對ICU 病人進行護理分級的效果，可為臨床醫護人員應用科學、客觀、適用的評分系統對ICU 病人進行護理分級提供參考依據，希望最終可提高醫療資源利用率，縮短病人在ICU 的住院時間，減輕醫護人員的工作負荷，實現更和諧的醫療環境。

3.2 不同疾病嚴重程度評分系統與ABCD 護理分級的相關性 本研究中，APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ3 種評分系統與ABCD 護理分級均呈正相關，提示在臨床中應用疾病嚴重程度評分系統對ICU 病人進行護理分級具有可行性。熊杰等[17‐18]將APACHEⅡ評分系統引入ICU 護理分級工作中，通過APACHEⅡ評分對所有入住ICU 的危重癥病人的病情進行評估，然后依據病情輕重在特級護理的基礎上進一步實施護理分級，可更加合理地配置護理資源，進而提高護理質量及護士和病人及其家屬的滿意度，與本研究結果一致。但APACHE Ⅱ、SAPS2、MPM Ⅱ3 種 評 分 系 統 與ABCD 護理分級相關度均不高的可能原因是：本研究的校標ICU 重癥病人ABCD 護理分級方法是按照重癥病人生命體征的穩定程度和生命支持手段的力度，每日由醫生根據病人病情嚴重程度評定病人的危重等級，但只給出3 項生命體征不穩定參考指標和8 項ICU支持手段提供參考，沒有具體的量化評分，在實際應用中缺乏精準性。此外，3 種評分系統是在國外的ICU開發驗證迭代更新[19]，在國內的應用存在一定的適用性差異，因此，應用疾病嚴重程度評分系統對ICU 病人進行病情的評估，然后根據病情輕重對ICU 病人實施護理分級，需要在國內的臨床ICU 中進行進一步的驗證。

APACHEⅡ的APS 評分與ABCD 護理分級的相關度（r=0.299）與APACHEⅡ的總分與ABCD 護理分級的相關度（r=0.311）接近，而APACHEⅡ的CHS與ABCD 護理分級的相關性無統計學意義，提示臨床醫護人員可以嘗試單獨使用APACHEⅡ的APS 對ICU 病人進行病情的評估，并在此基礎上對病人進行護理分級，與應用APACHEⅡ評分系統比較，單獨使用APACHEⅡ的APS 可減少評估病人病情所需的時間，進而提高醫護人員在臨床中的工作效率。

3.3 不同的疾病嚴重程度評分系統的分辨能力 對于4 個級別的病人，3 種評分系統對A 級病人的分辨能力較好，其中SAPS2 對A 級病人的分辨能力最好，與Ana 等[11]的研究中SAPS2 的ROC 曲線下面積（AUC=0.690）要稍高于APACHEⅡ（AUC=0.623）和MPMⅡ（AUC=0.654）的結果一致，提示臨床護理人員可根據SAPS2 評分系統對ICU 病人進行疾病嚴重程度的評估，然后根據病情輕重進一步對ICU 病人實施護理分級，幫助ICU 護士有針對性、預見性地實施干預措施，減少不必要的人力資源浪費，提高工作效率，進而提升護理質量。

隨著護理級別的遞減，3 種評分系統對護理級別的分辨能力減弱，提示3 種病情評分系統對ICU 中不同病人的分辨能力是存在差異的，建議臨床醫護人員在ICU 中應用這3 種評分系統評估病人時應結合病人的臨床實際情況參照評估結果進行具體分析。3 種評分系統對A 級+B 級病人的分辨能力高于對A 級病人的分辨能力，可能的原因是：ICU 重癥病人ABCD 護理分級方法中A 級+B 級病人指的是ICU 支持手段使用中的病人，而A 級病人指的是生命體征不穩定和ICU 支持手段使用中的病人，3 種評分系統對A 級+B級病人即ICU 支持手段使用中的病人的分辨能力更好，提示ICU 支持手段使用的種類和數量對于ICU 病人病情嚴重程度的直觀判斷具有輔助作用。

MPM Ⅱ對A 級+B 級病人的分辨能力高于APACHEⅡ、SAPS2 的分辨能力，與Dover 等[20]研究結果[探討ICU 評分系統在血管ICU 人群中的研究發現，MPMⅡ（AUC=0.912）的分辨度是最好的]相符，因此提示臨床護理人員根據具體情況可應用MPMⅡ評分系統對ICU 病人進行疾病嚴重程度的評估，然后根據病情輕重進一步對ICU 病人實施護理分級。

3.4 本研究的創新性與局限性 與以往研究相比，本研究首次嘗試將3 種應用廣泛的疾病嚴重程度評分系統APACHEⅡ、SAPS2 和MPM Ⅱ與ICU 重癥病人ABCD 護理分級方法進行相關性研究，并采用ROC 曲線下面積比較3 種評分系統對ICU 病人分級的效果，可為臨床醫護人員對ICU 病人護理分級的劃分提供參考。本研究的局限性在于僅在1 個醫院進行研究且臨床樣本量較小，相關結論有待于其他大樣本研究進一步驗證。

4 小結

本研究比較了APACHEⅡ、SAPS2 和MPMⅡ3種評分系統對ICU 病人進行護理分級的效果，這3 種評分系統與ICU 重癥病人ABCD 護理分級均呈正相關，其中SAPS2、MPMⅡ基于病情嚴重程度區分ICU病人的護理分級效果良好，可為臨床醫護人員對ICU病人護理分級的劃分提供參考。