北京市海淀區急救醫療服務中非急救運轉服務的現狀

岳濱 任寧娟 吳立文 楊愛松

醫療轉運任務在我國主要是由城市急救醫療指揮中心即“120”負責，《院前醫療急救管理辦法》規定，急救中心(站)和急救網絡醫院不得將救護車用于非院前醫療急救服務[1]。我國的120主要承擔急危重癥和災害事故患者的急救、監護、轉運及重大活動的醫療保障等院前醫療急救任務[2]。隨著我國人口老齡化的加速，醫改分級診療的實施，國民經濟水平持續增長，公共衛生事件及意外傷害事件發生率的升高，無疑加大了市民對于醫療救援服務的需求。國內外對醫療轉運的研究，主要集中在院前急救領域，缺乏對非急救轉運(non emergency transport)市場的關注，我國醫療轉運體系也尚未覆蓋非急救轉運。近年急救資源被非急救轉運占用的現象嚴重[3]，非急救轉運服務功能的缺乏是我們需要探討解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京市海淀區醫學救援中心2016年1月至2018年12月的派車數據。

1.2 研究方法 分別對2016、2017和2018年該急救中心的出車情況進行匯總分析，包括出車總數、非急救轉運總數、危重救治及空駛數的份額指標比較；另外，針對于非急救轉運的派車數據進行深入挖掘，調查其用車的背景信息，按照不同的轉運目的(包括康復出院、轉院、放棄治療回家)進行比較分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 海淀區急救中心派車數據 2016至2018年非急救轉運占比分別為63.3%，59.06%和62.02%；危重救治占比分別26.83%，30.43%和29.42%；空駛率為9.87%，10.51%和8.56%。近三年來的非急救轉運車次占比呈現出先下降后上升的變化趨勢；相比于2016年，2017年的非急救轉運車次占比顯著下降(χ2=90.304，P=0.000)；相比于2017年，2018年的非急救轉運車次占比顯著上升(χ2=49.985，P=0.000)；2018年與2016年的非急救轉運車次占比相比是顯著下降的(χ2=8.593，P=0.003)。見表1。

2.2 非急救轉運服務量 非急救轉運主要涉及到康復出院、轉院及放棄治療回家，其中轉院的需求量最多，2016至2018年占比分別為63.22%，63.80%和65.92%；其次是放棄治療回家的患者，占比分別為32.78%，30.50%和27.88%；康復出院占比分別為4.00%，5.70%和6.20%。經統計學檢驗，近三年的非急救轉運的服務類型中以康復出院和轉院為目的的占比在不斷的上升；而以放棄治療回家為目的的占比在不斷的下降。見表2。

表2 非急救轉運服務量(按轉運目的分類)

3 討論

3.1 非急救運轉服務的現狀分析 外部環境隨著我國生活條件和就醫條件的進步，跨省市就醫現在非常普遍；非急救轉運的市場需求越來越多。據統計，2015年廣州三家大型三甲醫院非急救轉運出車比例高達63.6%[2]；2010年上海市醫療急救中心統計其非現場急救業務占30%左右[4]；2015年南京市急救中心非急救轉運出車比例為60%，因急救資源被占據，10%左右的危重癥患者無法在第一時間呼叫到救護車[3]。因此，非急救轉運市場需求量大，該問題急需解決。2016年、2017年、2018年出車總數分別為21 739次、26 721次和28 082次，其中非急救轉運分別為13 760次(63.30%)、15 782次(59.06%)和17 415次(62.01%)。非急救轉運情況主要包括康復出院、轉院和放棄治療后回家，其中康復出院平均占比為5.3%，轉院平均占比為64.31%，放棄治療后回家平均占比為30.39%。內部環境主要包括非正規救護車問題，重醫療輕服務問題及非急救轉運需求量大、難度大。非正規救護車人員多數無醫療服務資質，且無收費標準，隨意要價，暴力經營，本質上不屬于救護車，具有較大安全隱患。據廣州市某醫院問卷調查結果顯示，患者對其非急救轉運服務滿意度較低，究其原因，與院方對非急救轉運的重視與否、競爭意識和服務意識差有關[5]。調查問卷結果顯示該醫院重視醫療技術領域成果，但忽略了醫療服務[5]。因此，后續應開展北京市海淀區急救中心非急救轉運服務患者問卷調查，以明確我院在非急救服務方面改進的方向。近3年北京市海淀區急救中心平均非急救轉運占比約為60%，主要涉及出院、轉院(下轉)、接送行動不便患者就診、非急癥患者就診、取血、放棄治療回家等，本急救中心配備的急救車在滿足以上需求的同時會導致急救車輛相對不足，因此醫院自行承擔非急救轉運任務難度較大。

3.2 改進對策 近3年，北京市海淀區出車數據中顯示必需醫生治療、搶救的病例占出車總數的28.89%；沒有治療、不需要醫學干預的用車占61.46%；空駛車次占9.65%。不需要醫學干預的呼叫人群占呼叫總量的2/3。而我們中心配備的急救車運送這一部分呼叫者，占用了有限的急救資源，造成急救車輛相對不足。如果能解放上述急救資源,就能在不增加急救站點的情況下增加了待崗的急救車輛，提高了救治效率。新醫改方案提出要形成多元化的投資主體及投資方式多樣化的辦醫體制，因此要借助社會力量構建區別于120急救系統、規模化、市場供需調節的非急救轉運體系，以解決120救護車承擔繁重的非急救任務問題[6,7]。將非急救轉運服務專線設置在120急救服務專線上，市民可根據需求自主選擇。120急救服務響應速度快、急救設備齊全、醫護標準高、收費標準低，負責市內院前急救；非急救轉運服務響應速度慢、設備簡單、醫護標準低、收費標準高，可以跨省市轉運。

3.3 構建非急救呼車APP 借助日趨成熟的互聯網系統，構建非急救呼車APP和醫療APP，APP對接居民健康檔案或醫院電子病歷系統，簡化約車過程，降低出錯率。運行模式簡述：(1)接入平臺：非緊急運轉用車平臺(非緊急醫療服務平臺)負責接聽任務，接受預定服務，下派預約任務；(2)非緊急運轉用車服務與社區衛生服務中心相關連，因為社區衛生服務中心是我國衛生服務的基礎，掌握著居民的健康檔案，了解居民的身體情況，也可在社區衛生服務中心預約非緊急運轉用車服務，方便快捷，社區醫師能及時知曉病情，有利于治療的銜接；(3)由衛生行政部門和相關部門及行業協會制訂準入標準、行業規范等監管文本，并監督。APP平臺應實行實名制，讓救護車服務置于陽光下，接受大眾監督，在約束患者家屬不良行為的同時，減少非正規救護車的生存空間，為患者提供選擇優質服務的機會，提升用戶體驗。

3.4 應明確醫院與非急救轉運機構責任 作者通過查閱相關文獻發現德國區域中心統一調度，其區分為BLS(非急無醫療人員)和ALS(緊急有醫療人員)，BLS到達后區域中心跟蹤決定是否增派醫護人員。美國采用警、消、醫三車聯動，區域中心協調優先級，非急需求主要由院前急救服務中心承擔，院前中心一半以上由私立機構、志愿者組成。英國全部輸送服務由急救中心負責，區分緊急、非急服務由專門的監督車輛協調優先級。日本每百萬人口一個急救中心，分三級病情，非急需求占80%，絕大多數非急由警車承擔。分析以上國外的經驗，德國的做法最為合理和高效，美、英、日的做法則更依靠數量的優勢。最值得我們借鑒的，是這些國家都有著嚴格的級別區分，制定區分標準則有堅實的法律保障。結合國外先進經驗及衛計委關于“社會資本進入醫療服務領域”的相關政策要求，我們認為北京分離急救用車和非急救轉運，嘗試將社會資本引入非急救轉運服務領域，需規范第三方提供非急救轉運服務可能會增加醫療糾紛的風險[8]，為此，需規范《患者轉運服務協議書》簽署制度，醫院應承擔由于病情誤判或與合作機構交接疏漏引起的風險，第三方合作機構承擔轉運途中的轉運風險，如果是轉運途中醫護人員操作不當引起的風險應由第三方承擔。

3.5 政府應加大非急救轉運業務向社會資本開放的力度 新醫改中政府鼓勵非公醫療衛生機構發展，鼓勵社會資本發展醫療事業，形成多元化、多樣化的辦醫體制[9-12]。政府鼓勵社會資本參與非急救轉運服務，實現急救與非急救業務的分離，借助社會力量建立規模化、市場調節的非急救轉運體系，明確其業務范圍，將符合條件的機構納入APP轉運機構名單，定期接受衛生管理部門監督檢查及技術指導。非急救轉運服務向社會資本開放后，可解決120承擔的非急救轉運問題，也可從根源上壓縮非正規救護車的生存空間[13]。批準足夠數量的社會機構參與非急救轉運，防止行業壟斷，加大市場競爭，促進非急救轉運行業服務質量的提高[14,15]。

3.6 加強救護人員培養力度 政府應當加強醫科類高校、衛生學校、醫院等加大醫療救護人員的培養力度，逐步建立晉升考評體系，定期安排非急救轉運人員到各級醫院學習進修，鼓勵更多年輕醫護人員投身非急救轉運行業。讓醫生和護士從非急救轉運體系中脫離出來，將更多精力投入到院前急救和診治工作中。

3.7 做好非急救轉運宣傳工作 群眾對非急救轉運服務知曉率較低，政府可通過報紙、電視、網絡、廣告等方式加大宣傳，讓更多群眾知曉、認可并主動使用非急救服務。