右美托咪定與丙泊酚對椎管內麻醉手術患者NE、COR、TV水平的影響

田芳芳 顏西剛 陳燕 王宏亮

椎管內麻醉是目前臨床上應用較為廣泛的適用于腹部及以下手術的一種麻醉方式，其主要作用機制在于：麻醉藥物經由椎管進入硬膜外腔或蛛網膜下腔，從而抑制脊神經根傳導途徑，進一步引起支配區域知覺的暫時喪失，最終發揮理想的麻醉效果[1,2]。于椎管內麻醉手術圍術期，雖然患者的手術部位可獲得較為良好的麻醉效果，然而由于受器官組織牽引以及手術創傷等因素的影響，可能導致機體出現非特異性應激反應，進一步使得手術風險增加[3]。另有研究報道顯示，椎管內麻醉患者盡管麻醉效果較佳，但患者仍會存在應激反應以及內臟牽拉反應等一系列自主神經活動，忘完關旭其他鎮靜類藥物予以輔助處理[4]。丙泊酚是臨床上應用較為廣泛的鎮靜藥物之一，具有起效迅速、可控性較強等優勢，但會對患者的循環呼吸產生不同程度的影響[5]。而右美托咪定是近年來所開發的一種新型α2-腎上腺素受體激動劑，具有顯著的鎮痛、鎮靜作用，且不會對機體的循環、呼吸造成嚴重的抑制作用[6]。鑒于此，本文通過研究對比右美托咪定與丙泊酚對椎管內麻醉手術患者去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(COR)、潮氣量(TV)水平的影響，旨在為椎管內麻醉患者提供一種更加安全、有效的輔助鎮靜藥物，從而更好地服務臨床麻醉過程，作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年10月我院接受椎管內麻醉手術治療的86例患者作為研究對象。以隨機抽簽法將其等分成試驗組及參照組。試驗組男27例，女16例；年齡22～75歲，平均年齡(50.37±10.73)歲；受教育程度：初中及以下19例，高中及以上24例。參照組男29例，女14例；年齡23～77歲，平均年齡(50.42±10.76)歲；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上25例。2組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)所有研究對象接受椎管內麻醉；(2)年齡≥18周歲；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)心、肝、腎等重要臟器發生病變者；(2)合并代謝系統疾病、長期服用鎮靜類藥物者；(3)對本研究相關藥物過敏者；(4)交流溝通障礙或伴有精神疾病者。已獲得納入對象同意，并得到醫院倫理委員會批準。

1.3 研究方法 (1)麻醉方式：參照組采用丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字J20070010)作為麻醉藥物進行椎管內麻醉，使用劑量為1 mg/kg，首先以靜脈滴注的方式給藥，靜脈滴注1 min后改用泵注，初始速率調節為2.0 mg·kg-1·h-1，隨后按照患者術中腦電雙頻指數(BIS)進行適當調節，維持BIS在45～55范圍內。試驗組則以右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248)作為麻醉藥物進行椎管內麻醉，使用劑量為1 μg/kg，首先以靜脈滴注的方式給藥，靜脈滴注10 min 后改用泵注，初始速率為0.2 μg·kg-1·h-1，隨后按照患者術中腦電雙頻指數(BIS)進行適當調節，維持BIS在45～55范圍內。(2)標本采集：分別于用藥前(T1)、用藥10 min后(T2)、用藥30 min后(T3)、用藥60 min后(T4)、術畢(T5)時采集2組患者的靜脈血2 ml，于3000 r/min的條件下進行時長10 min的離心處理，取上層血清保存在-80℃冰箱中待檢。

1.4 觀察指標 比較2組用藥前(T1)、用藥10 min后(T2)、用藥30 min后(T3)、用藥60 min后(T4)、術畢(T5)時的血流動力學指標水平以及NE、COR、TV水平，不良反應控制效果，T1～T5時的聽覺誘發電位指數(AAI)值。其中血流動力學指標主要涵蓋平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。通過高效液相色譜法完成血清NE水平的檢測，以放射免疫法完成血清COR水平的檢測，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。不良反應主要涵蓋惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制以及皮膚瘙癢等。

2 結果

2.1 不同時間點2組MAP、HR水平比較 T2～T5時試驗組MAP、HR水平低于參照組(P<0.05)。見表1。

指標試驗組參照組t值P值MAP(mm Hg) T187.33±12.8387.25±12.960.0290.977 T280.48±10.66?73.39±11.532.9610.004 T389.08±13.44?114.52±15.028.2770.000 T490.06±13.32?114.34±14.837.9870.000 T586.30±10.45?98.72±10.485.5030.000HR(次/min) T181.51±13.1981.54±13.250.0110.992 T260.33±10.01?76.01±12.036.5700.000 T366.82±10.38?80.32±10.256.0680.000 T467.84±10.58?81.42±11.555.6850.000 T565.43±10.23?79.37±10.796.1480.000

注：與參照組比較，*P<0.05

2.2 不同時間點2組NE、COR、TV水平比較 T2～T5時試驗組的NE、COR、TV水平均低于參照組(P<0.05)。見表2。

指標試驗組參照組t值P值NE(nmol/L) T11.18±0.221.18±0.210.0001.000 T21.19±0.21?1.31±0.252.4100.018 T31.23±0.22?1.42±0.253.7410.000 T41.21±0.16?1.35±0.193.6960.000 T51.15±0.16?1.30±0.174.2130.000COR(μg/L) T1362.24±55.18363.42±55.520.1000.922 T2372.47±58.50?408.43±62.952.7440.007 T3400.42±69.05?466.88±71.174.3950.000 T4365.10±60.18?397.08±61.492.4370.017 T5360.32±58.93?386.73±60.832.0450.044TV(ml) T1450.32±31.52450.78±31.480.0680.946 T2412.27±38.42?433.84±31.742.8380.006 T3401.85±50.21?425.92±56.922.0800.041 T4406.83±58.01?433.85±60.232.1190.037 T5414.32±60.32?440.88±61.482.0220.046

注：與參照組比較，*P<0.05

2.3 2組不良反應控制效果比較 試驗組不良反應控制效果相較參照組較好(P<0.05)。見表3。

2.4 不同時間點2組AAI水平比較 T2～T3時試驗組的AAI水平高于參照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

應激反應主要是指人體在遭受內源性或外源性侵害時所產生的一種非特異性反應，于椎管內麻醉手術的過程中，往往需對患者的皮層組織予以切開處理，同時牽拉病灶周圍組織，易導致機體應激反應的發生，同時會提高丘腦下部-腦垂體-腎上腺皮質系統的活性，繼而引起腎上腺皮質激素的水平快速升高，促進糖皮質激素的大量分泌[7-9]。相關研究報道顯示，圍手術期患者若出現過度的應激反應，不僅無法發揮應用的保護作用，同時會對患者術中的各項生命指征穩定性造成影響，進一步增加手術風險，不利于術后早期康復[10-12]。因此，如何有效加強椎管內麻醉手術患者的鎮痛/鎮靜作用顯得極其重要，亦是目前臨床研究的熱點。丙泊酚以及右美托咪定均是目前臨床上應用較為廣泛的鎮痛/鎮靜藥物[13,14]，為了深入了解上述2種藥物應用椎管內麻醉手術患者的效果，本研究隨機抽選患者進行隨機分組，并分別予以上述2種藥物輔助麻醉。

表3 2組不良反應控制效果比較 n=43，例(%)

組別T1T2T3T4T5試驗組74.33±21.0355.19±17.3246.13±16.6252.10±21.0354.93±16.84參照組74.40±21.0545.83±13.8337.16±12.9554.30±21.8556.21±17.83t值0.0152.4732.8990.4760.610P值0.9880.0150.0050.6360.544

本文結果顯示，T2～T5時試驗組MAP、HR水平低于參照組，這表明了右美托咪定應用于椎管內麻醉中可獲得較為穩定的血流動力學效果。其中主要原因可能在于：右美托咪定進入人體后，可直接作用在大腦內部的藍斑受體，從而可發揮顯著的抗焦慮、抗煩躁以及鎮靜作用，繼而為患者血流動力學的穩定提供了有利條件[15,16]。此外，T2～T5時試驗組的NE、COR、TV水平均低于參照組，這說明了右美托咪定應用于椎管內麻醉中，相較丙泊酚可顯著減輕機體應激反應。分析原因，筆者認為右美托咪定可通過和α2-腎上腺素受體特異性結合，進一步對中樞神經系統的信息傳輸和轉化造成一定程度的影響，具有鎮靜、抗焦慮等作用，同時可對神經外科手術造成的刺激性起到緩解作用，并減少腦組織的水腫以及高血壓情況，最終達到緩解應激反應程度的目的[17,18]。另外，試驗組不良反應控制效果相較參照組較好，這表明了右美托咪定應用于椎管內麻醉中可有效降低不良反應的發生風險，安全性較佳。右美托咪定對α2-腎上腺素受體具有顯著的親和力，在經由靜脈注射給藥后可迅速被機體所吸收，且在發揮藥效后可迅速清除殘留藥劑，不會于人體內蓄積，因此可顯著減少患者的藥物相關不良反應發生。AAI屬于臨床上廣泛用以反映機體鎮靜麻醉深度的敏感指標，亦可作為手術應激反映指標。本文結果還顯示了T2～T3時試驗組的AAI水平高于參照組，這充分證實了上述結果，表明了右美托咪定的應用可提高椎管內麻醉患者的鎮靜效果，緩解手術應激程度。分析原因，右美托咪定可通過刺激突觸前膜α2-腎上腺素受體，從而對NE的分泌產生抑制作用，進一步有效減輕NE對血管產生的收縮作用；同時，右美托咪定具有抑制神經元放電的作用，有利于降低交感神經活動效應，最終起到顯著的鎮靜作用[19,20]。

綜上所述，右美托咪定相較丙泊酚而言，用于椎管內麻醉手術患者中可獲得更為理想的效果，有效緩解患者的應激反應，減少不良反應的發生，同時可獲得較為良好的鎮靜效果，具有較高的臨床推廣應用價值。