持續負壓吸引延長帶管時間對頸部淋巴結核術后切口的影響

趙大衛 陳麗會 郄東磊 李輝 白峰 王明正

頸部淋巴結核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)是常見的肺外結核，手術治療已經成為很多外科醫師首選的治療方法，但是手術治療后較高的術后復發率和切口感染率仍然是外科醫師面臨的問題[1-3]，對于術后復發問題，已經有較多的文獻進行了討論[4-6]，而有關切口感染、皮下積液、切口延遲愈合等術后近期并發癥的文獻較少。河北省胸科醫院自2013年5月采用持續負壓吸引延長帶管時間的引流方式明顯降低了CTL術后切口感染等并發癥的發生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月至2016年5月河北省胸科醫院外科手術治療的92例CTL的臨床資料，歸為治療組；選取2013年5月以前40例患者作為對照組。2組一般臨床資料間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 入組標準 (1)經手術治療的患者；(2)術后病理證實為頸部淋巴結核；(3)有完整的臨床資料和門診隨訪資料。

1.3 排除標準 (1)應用激素或者免疫抑制劑的患者；(2)頸部皮損面積較大，不能直接縫合封閉創面的患者；(3)經結核菌培養+藥物敏感試驗證實為耐多藥結核患者；(4)自動出院患者；(5)失訪患者；(6)未行手術治療的患者。

表1 2組一般臨床資料 例(%)

1.4 方法

1.4.1 術前準備：所有患者術前行抗結核藥物治療2～3周，治療方案為異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)等藥物，復發患者或出現白細胞降低、肝腎功能損傷的患者采用帕司煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和(或)左氧氟沙星等藥物治療。頸部局部有較大膿腫(直徑≥3 cm)形成和(或)合并普通細菌感染，先行切開引流，應用敏感抗生素治療，待局部水腫明顯減輕后，再行徹底的手術治療。手術前1 d由固定的、經驗豐富的超聲科醫師行頸部彩色超聲定位并標記，明確腫大淋巴結范圍及大小。

1.4.2 手術方式及放置引流：對于頸部有多個區域腫大淋巴結的患者，采用區域性功能性頸淋巴結清掃術，對于單個腫大淋巴結或者單個區域多個腫大淋巴結的患者，采用病灶清除術治療。放置引流類型：對照組根據手術創面大小采用多孔硅膠管引流或者橡皮片引流，硅膠管引流另行戳口，不經原切口，橡皮片引流條經原手術切口引出。治療組所有患者全部采用不經原手術切口、另行戳口的多孔硅膠管引流。術后硅膠引流管均接一次性持續負壓吸引器并保持引流通暢。

1.4.3 術后處理及隨訪：術后繼續按術前方案抗結核治療，并常規給予抗感染治療，觀察并記錄引流量，對照組患者橡皮片引流條一般在術后48～72 h拔除。硅膠引流管拔管指征：24 h引流液<5 ml，手術區皮下無波動感，無明顯壓痛，切口無紅、腫、熱、痛等感染跡象，記錄帶管時間。拔除引流管或引流條后手術區域應用寬彈力帶加壓包扎。治療組硅膠引流管的帶管時間根據手術范圍、創面大小、創面污染程度、引流量等多個因素確定，拔管指征：24 h引流量<2 ml，手術切口無紅、腫、熱、痛等感染跡象，頸部彩色超聲顯示手術區無積液，手術創面已由肉芽組織填充，引流管皮膚內長度≥5 cm分次拔除，<5 cm一次拔除，手術區域不作加壓包扎。出院后繼續抗結核藥物治療，療程18個月，按5HRZE/10HRE/3HR治療。治療期間每1個月復查1次，停藥后每3個月復查1次，隨訪24個月。

1.5 觀察指標 (1)術后住院時間。出院標準：患者無發熱、復查血常規顯示白細胞正常、頸部切口愈合良好、手術區域無積液、引流管或者引流條已經拔除，或者切口感染需要更換敷料周期為1次/周。手術后至以達到出院標準的時間為術后住院時間。(2)術后引流量，手術后通過引流管或者引流條引流出的液體總量。(3)術后帶管時間。計算方法：自手術室回病房時刻至拔除引流管(條)時刻/24 h，取整數，余數≤12，整數即為帶管時間；余數≥12，整數+1即為帶管時間。(4)切口愈合不良。除住院期間切口感染、手術區皮下積液、延遲愈合等計算在內外，還包括切口暫時愈合，出院1個月內出現的切口感染、手術區域出現膿腫等。(5)術后復發。切口愈合良好后，門診和(或)電話隨訪24個月，在切口愈合良好1～24個月內患者出現手術側切口感染、淋巴結持續增大超過3個月、淋巴結化膿、破潰等情況均視為術后復發。在此時間段內出現非手術側如上情況，不視為復發。在切口愈合良好24個月以后發生的手術側和(或)非手術側淋巴結持續腫大超過3個月、化膿、破潰等情況，不計算在內。(6)切口舒適度。采用問卷調查方式進行，將切口舒適度分為4個等級：Ⅰ級舒適，Ⅱ級比較舒適，Ⅲ級不舒適，Ⅳ級非常不舒適。患者自行判斷切口情況，選擇舒適度等級。

2 結果

2.1 2組術后住院時間、術后帶管時間和術后引流量比較 2組術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；術后帶管時間治療組明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后引流量治療組明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

組別術后住院時間(d)術后帶管時間(d)術后引流量(ml)對照組(n=40)20.63±12.146.15±2.6682.80±45.11治療組(n=92)17.87±5.5114.95±2.87141.99±80.65t值1.375-16.371-5.368P值0.1760.000.00

2.2 2組間切口愈合情況和術后復發率比較 術后切口愈合不良率治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后復發率2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組切口愈合情況及術后復發率比較 例(%)

2.3 2組間切口舒適度比較 治療組切口舒適度明顯優于對照組，2組間差異有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組間患者切口舒適度比較 例

3 討論

頸部是淋巴結核中最常見的受累部位[7,8]，淋巴結受到結核分枝桿菌侵犯后出現淋巴結腫大，隨炎癥加重，淋巴結液化壞死，包膜受累侵及周圍組織出現淋巴結周圍炎，部分患者形成寒性膿腫，甚至破潰形成經久不愈的竇道，淋巴結周圍的肌肉、軟組織、神經、頸部大血管等重要結構可構成膿腫或者竇道的壁，手術治療時需要保護這些重要結構，不能進行徹底的切除。即使對膿腫壁和(或)竇道壁進行了徹底的消毒處理，創面上仍有可能存在結核分枝桿菌，術后摻雜著血液、創面滲出液、壞死細胞碎屑和細菌的液體如果引流不通暢，積聚在手術創面勢必會影響切口愈合，甚至導致感染。CTL患者以青少年居多[9]；女性多于男性[10]；手術治療后切口的順利愈合可以最大程度地減少瘢痕組織的形成；頸部是身體的裸露部位等諸多因素促使CTL患者對該區域的要求較高。CTL形成寒性膿腫若炎癥未波及皮膚，手術治療后切口可以一期愈合；如果炎癥波及皮膚或者合并普通細菌感染，先行切開引流排出膿液待炎癥減輕后再行手術治療，經過適當的處理，切口仍然可以直接縫合達到一期愈合[11,12]，這是結核性膿腫不同于普通細菌性膿腫的治療特點。CTL的手術是治療感染的操作，由于結核分枝桿菌感染歸屬特殊感染，還應該具備一些不同于普通細菌感染的引流特點。但是現階段并沒有CTL手術治療和術后管理的指導規范或專家共識，因此探索一種適合CTL術后引流的方法是非常必要的。

既往CTL術后引流常借鑒于胸壁結核的切口引流，殘腔和創面較大的采用引流管持續負壓吸引的主動引流，小的采用橡皮片被動引流，并加壓包扎。近年來的研究發現持續負壓吸引的主動引流在某些方面優于被動引流[13]，能及時清除壞死組織，減少炎性因子的釋放[14]，劉佳坤等[15]認為持續負壓引流可以降低外穿性結核性膿胸的切口不良愈合率，被動引流不適合感染切口，故本研究舍棄引流條被動引流而采用持續負壓的主動引流。吳常青等[16]對CTL術后感染、復發的原因進行了分析，認為引流不暢是一個重要因素。賈晨光等[17]在治療脊柱結核術后膿腫時發現通暢的術后沖洗引流可以減少膿液的產生和抑制病灶的進展。引流管的管徑大小、容易打折對引流的通暢性也有影響，對于感染性病灶，閆亞欣等[18]不建議使用細的引流管，孫鳳英等[19]對引起引流管阻塞的原因進行了分析，認為偏軟易折的引流管是引起引流管易堵塞的獨立危險因素。近年來封閉負壓引流技術在骨科的推廣和應用，取得了良好的治療效果[20]。楊磊等[21]將其應用于淋巴結核患者，54例患者經區域性淋巴結清掃術后，應用封閉負壓引流技術引流1～2周，根據創面肉芽生長情況二期縫合切口，發現54例患者均一次性治愈。雖然應用負壓封閉引流技術能保持持續有效的引流，但是切口不能一期縫合，會遺留較大瘢痕，限制了在頸部的推廣應用。作者在臨床工作中發現橡皮片引流、持續負壓引流時間短及加壓包扎，容易出現引流不通暢，導致滲液淤積而發生積液和感染。所以對CTL術后引流方式進行了改進，采用持續負壓吸引并延長帶管時間，舍棄加壓包扎，研究發現這種主動的引流方式能引流出更多的滲液，能明顯降低切口愈合不良率，并不增加患者術后住院時間和術后復發率，術后切口舒適度明顯優于傳統的寬彈力帶加壓包扎。這也不難理解，切口加壓包扎雖然可以減少創面滲出，但并不能改善引流，甚至加重滲液的瘀積。由于頸部特殊的解剖特點，只有頸下部的切口加壓包扎的效果比較可靠，頸中部和頸上部的切口不能進行確切的加壓包扎，即使加壓包扎，由于氣管、頸部大血管、神經和活動等原因，彈力帶不易固定且容易松動，經常需要重新固定，增加醫護人員的工作量。持久的加壓包扎，容易引起切口皮膚血運障礙，造成皮緣壞死[11]。當然，手術治療是一個系統工程，每一個環節和步驟都很重要，并不是單靠引流就能解決所有問題，術中徹底的清除壞死組織、病變淋巴結和術后有效的抗感染、抗結核治療也是防止術后感染和復發的關鍵。

在實施持續負壓引流的過程中需要注意以下幾點：(1)選用適當管徑的多個側孔、偏硬的硅膠管做引流管，以免受壓、打折，影響引流效果。作者常用20～22號“T”形管作引流管，因此管管徑適中，偏硬，管壁較厚，不易受壓打折導致管腔閉塞，引起引流不暢。(2)不經原切口引出，需要另行戳口引流，以免影響切口愈合。(4)對于部分寒性膿腫和(或)合并普通細菌感染波及皮膚，術后切口一期縫合極易出現愈合不良，待引流管引流液很少后，采用逐步拔除引流管的方法。(4)為避免引流管刺激頸部大血管，放置引流管前將斜角肌和胸鎖乳突肌縫合一針，將引流管放置在縫合線的外側，既能保持引流通暢，又不會將頸內靜脈吸附在引流管上出現不良后果。

綜合上述，持續負壓引流延長帶管時間的引流方式可以明顯降低CTL術后切口感染率，是適合CTL術后的引流方式。