抗磷脂綜合征患者MPV、PDW及LP-PLA2水平分析

李宗鋒 沈薇薇

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是以血小板減少、病理妊娠和反復發生動靜脈血栓為臨床表現，血清中持續存在高滴度抗磷脂抗體的一種非器官特異性自身免疫病[1]。APS最新診斷所用分類標準是2006年Sapporo綜述的分類標準：出現一個特定的臨床表現(血栓栓塞或病理妊娠)和一個實驗室指標(抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體)陽性，臨床上即可診斷為APS[2]。目前按照這一標準部分異質性APS患者將會被漏診，被漏診的這些APS患者存在尚未作為分類的臨床表現。APS還包括非典型臨床表現：腎病，網狀青斑、神經系統癥狀和心臟瓣膜病等[3]。探索新的、有效診斷APS以及預測APS患者血栓事件的臨床檢驗指標對APS患者早期發現、及時治療、改善預后尤為重要。脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LP-PLA2)，是一種獨立的、高特異性的血管炎癥反應標志物，有研究表明LP-PLA2濃度水平與缺血性腦卒中早期血栓的形成及進展相關[4]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)和血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)是血常規檢測的參數，能反映血小板活化、檢測血小板功能的實驗室指標[5]，研究表明，MPV是血栓性疾病發病獨立風險因子，MPV值越高表明血小板體積越大，大體積血小板所含的促凝因子的活性就越高，表明血栓事件更易發生[6]。PDW可反映血小板大小的一致性，在血栓形成前即可顯示濃度水平升高，可預測血栓的發生、發展，PDW值升高提示血栓發生的風險隨之提高[7]。本研究旨在檢測APS患者外周血中LP-PLA2的濃度水平、MPV和PDW值，并評價其在APS中可能的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月至2018年10月在秦皇島市第一醫院就診的APS患者28例(APS組)，男6例，女22例；年齡16～64歲，平均年齡(40±6)歲，入選者均符合2006年Syndney國際會議診斷標準[8]。所有對象未經過免疫抑制劑治療，且排除類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病及感染等。APS患者血栓事件經多普勒超聲掃描、血管造影或組織病理證實。采用血小板計數<100×109/L作為APS患者血小板減少癥閾值的上限[9]，其中6例有靜脈血栓史，18例發生過動脈血栓事件，4例有血小板減少史。收集同期在本院體檢中心體檢且性別、年齡匹配的健康體檢者30例作為健康對照組，男6例，女24例；年齡20～58歲，平均年齡(39±5)歲。均無自身免疫性疾病史，且既往無動靜脈血栓形成和不良妊娠等病史。2組性別比、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 檢測指標與方法

1.2.1 MPV、PDW的檢測： 用真空采血管抽取受檢者清晨空腹外周靜脈血2 ml ，選用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀及配套試劑進行檢測。

1.2.2 LP-PLA2的檢測： 用真空采血管抽取受檢者清晨空腹外周靜脈血4 ml，4 000 r/min，離心15 min，取血清保存于-70度冰箱中待測。參考LP-PLA2試劑說明書，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測。試劑盒購自天津康克爾生物技術有限公司。

2 結果

2.1 APS患者組MPV、PDW值以及LP-PLA2水平分別為(12.25±1.06)fl、(17.30±2.10)%、(164.06±42.40)ng/ml；健康對照組MPV、PDW值以及LP-PLA2水平分別為(9.46±1.33)fl、(12.69±1.88)%、(91.92±34.53)ng/ml，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別MPV(fl)PDW(%)LP-PLA2(ng/ml)APS組(n=28) 12.25±1.06?17.30±2.10?164.06±42.40?健康對照組(n=30)9.46±1.3312.69±1.8891.92±34.53

注：與健康對照組比較，*P<0.05

2.2 二分類logistic回歸分析結果 MPV、PDW、LP-PLA2為APS發病的危險因素。見表2。

項目BSEχ2值P值OR值OR值的95%置信區間下限上線MPV 1.5060.6814.8870.0274.5061.18617.120PDW 0.6610.2925.1150.0241.9361.0923.432LP-PLA0.0430.0194.8050.0281.0441.0051.084常量 -30.05210.1528.7620.0030.000

2.3 ROC曲線評價各指標對APS的診斷效能 MPV曲線下面積(AUC)為0.716，漸近95%的置信區間(95%CI)為0.577～0.855(P<0.05)，當MPV值為11.05 時，此時的約登指數最大為0.481， MPV對于診斷APS的敏感度66.7%，特異性為81.5%；PDW曲線下面積為0.813，95%CI為0.695～0.932(P<0.05)，當PDW值為15.25時，此時的約登指數最大為0.593，PDW對于診斷APS的敏感度77.8%，特異性為81.5%；LP-PLA2曲線下面積為0.710，95%CI為0.567～0.853(P<0.05)，當LP-PLA2值為144.04時，此時的約登指數最大為0.481， LP-PLA2對于診斷APS的敏感度63.0%，特異性為85.2%。見表3，圖1。

表3 ROC曲線結果

3 討論

APS是多發生于育齡期女性的，一種能影響全身各個器官，以血栓形成和流產為主要臨床表現，少數表現為出血或血栓與出血同時存在的的自身免疫病，該病的主要自身抗體是抗磷脂抗體。反復的動靜脈血栓、女性習慣性流產和血小板減少是APS的主要臨床表現。此外還包括神經精神癥狀、溶血性貧血、腎病、皮膚潰瘍等非典型臨床表現。由于APS癥狀多樣化，臨床表現復雜，累及多系統、多器官，可導致部分患者確診時間較長，漏診、誤診率較高。尋找臨床醫師早期積極干預，從而有助于改善APS患者臨床結局的臨床檢驗指標顯得尤為必要。

圖1 ROC曲線評價結果

血栓是APS主要的病理特征，也是APS患者最突出的臨床表現。研究顯示，APS血栓的發病率為87.9%，其中動脈血栓發病率為42.2%，靜脈血栓發病率為52.3%，同時發生動靜脈血栓的患者約占15.2%；其中31.7%為深靜脈血栓，發病率最高，腦梗死發病率為13.1%，肺栓塞發病率為9%[7]。國外報道顯示，APS患者下肢深靜脈血栓發病率為37%，腦梗塞為21%，肺栓塞為15%[9]。國內報道，APS患者下肢深靜脈血栓發病率為36%[10]，較國外略低，肺栓塞的發病率30%，與國外報道比較發病率要高些。綜上，血栓給APS患者帶來嚴重的危害，甚至威脅到患者的生命。因此，尋找APS血栓發生的危險因子，并監測其濃度水平的變化對減少APS血栓發生、控制其發展，改善患者的預后有重要的臨床意義。

APS患者血栓形成的重要環節是血小板活化。血小板活化時，激活血小板的致密體可釋放血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)和血小板因子4(platelet factor 4，PF4)，TXA2能收縮血管、激活血小板并促進血小板聚集，PF4可使β2糖蛋白Ⅰ二聚化，促進血小板表面復合物的產生、形成，導致血栓形成[10]。外周血中，血小板基本處于靜息狀態，當血小板與血管外組織壁、受損的血管接觸時而成為活化的血小板[11]。血小板的形態在血小板活化后產生了變化。活化后血小板體積增大，這將有利于血小板的粘附，同時體積較大血小板的酶和代謝比體積較小血小板的更活躍，能釋放更多的5-羥色胺和β-凝血酶球蛋白，導致細胞內TXA2水平含量也更高，更容易促進血栓的形成[12]。MPV是平均單個血小板體積，是廉價、耗時短、便于監測且容易獲得的血常規參數。有研究表明，MPV可以作為血小板活化的標記物[13]，現如今已被當做評價血小板功能和活性的常用手段，在血小板活化早期其濃度水平即可升高。PDW是以血小板體積大小變異系數表示的，能夠反映外周血血小板體積分布變異的參數，PDW濃度水平升高提示血小板體積差異較大，其濃度水平降低提示血小板體積均一[14]，研究指出，PDW能反映血小板功能及形態的變化，活化后的血小板其球形發生改變并形成偽足，偽足大小的不同可影響PDW的值[15]，因此PDW值亦可作為判斷血小板活化的指標之一。二者均與血小板活化呈正相關，其升高說明血小板的聚集、粘附以及釋放功能增強，體內的凝血活性增強[16]，進而引發不良結局的發生[17]。在本研究中我們發現APS患者MPV、PDW值較對照組明顯升高，二分類回歸分析結果亦顯示MPV和PDW是APS發病的危險因素。這說明APS患者較之正常人有著更高的血小板活化程度，這也是APS患者血栓發生的重要病理生理基礎之一。這同時也說明MPV和PDW值增高可以同樣預示APS患者的血小板活化程度的加強，機體向高凝狀態轉變。因此可以利用MPV和PDW來監測APS患者凝血功能的變化，指導臨床醫生及時的調整APS患者的抗凝治療，從而防止惡性血栓事件的發生。

LP-PLA2分子量為45 kDa，屬于磷脂酶A2超家族，又稱血小板活化因子乙酰水解酶[18]，在血管炎癥的早期時濃度水平即可升高。是近年來研究較熱的新型炎性標志物，而且是血管特異性的炎性標志物[19]，也是機體中的一類炎性因子，亦是機體內促炎物質，還可介導局部炎性反應，反應代謝可生成多種炎性介質：血小板源性生長因子、白細胞介素等，這些炎性介質可激活血小板，活化后的血小板可進一步加強炎性介質的釋放，促進了凝血過程。血管內皮受損時，LP-PLA2由血管內皮中的巨噬細胞、T細胞以及肥大細胞等分泌，伴隨血小板活化而分泌增加，以結合脂蛋白顆粒的形式存在于機體內，血漿中存在的LP-PLA2是有活性的。LP-PLA2對機體的主要作用有，參與生物膜的穩定和磷脂酶的重建，平衡脂蛋白代謝、產生炎性介質、加速壞死組織自體消失等。目前已有研究證實LP-PLA2和冠心病、腦卒中等血栓相關性疾病的發生有密切關系[20]。在本研究中我們發現APS患者外周血中LP-PLA2水平較對照組明顯升高，且LP-PLA2為APS發病的危險因素。說明LP-PLA2也是APS患者的血栓形成過程中的重要參與者，可能與活化的血小板一起加速APS患者的血栓形成。LP-PLA2水平越高機體發生血栓的危險就越大。因此，臨床醫生也應重視APS患者LP-PLA2水平的監測。

另外，從ROC曲線分析結果我們也可得出MPV、PDW、LP-PLA2對APS具有診斷效能。敏感度分別為66.70%、77.80%、63.00%，特異性分別為81.5%、81.5%、85.2%。因此，MPV、PDW、LP-PLA2三者亦有可能是APS新的輔助診斷指標。重視三者的檢測可能對減少APS的漏診及誤診具有重要意義。