多模式培訓對ICU護士腸內營養知信行的影響

劉慧松，劉志梅，陳鑫，房芳，王莉莉，楊富國

腸內營養是指通過管道、導管或造口由胃腸道提供營養物質的方式[1]。腸內營養是一種安全有效的營養支持方式，比腸外營養更有利于保持胃腸道結構和功能的完整，如果患者腸道功能正常，腸內營養是營養支持的首選方式[1-2]。但若監管不到位，也可發生腹瀉、嘔吐、腹脹等不耐受的并發癥[3]。護士作為腸內營養治療的首要實施者和第一觀察人，在營養支持管理過程中起到關鍵作用，其實施腸內營養的認知水平、態度及行為直接影響患者腸內營養的治療效果[4-5]。ICU患者病情較重，其自主進食能力基本喪失，所以臨床主要依靠腸內營養進行被動式進食，保證營養的供給。規范護士的腸內營養護理行為是保障患者腸內營養順利進行及促進患者康復的基礎。ICU護士腸內營養相關知識、理念的完善及規范的腸內營養實施行為對降低ICU患者腸內營養并發癥、提高其腸內營養耐受性具有重要意義[6]。本研究對青島市12所醫院ICU護士實施多模式培訓，在提高其腸內營養知識、信念與行為方面取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 利用便利抽樣法抽取青島市二級、三級醫院各6所，將抽取的12所醫院的ICU護士按照納入和排除標準進行篩選。納入標準：①ICU工作≥2年的注冊護士；②經過ICU專科培訓≥1年；③知情并同意參加本研究。排除標準：①進修護士；②規培護士。剔除標準：未能完成3個月的腸內營養相關培訓的護士(缺勤5次則退出)。最終690人完成全程培訓。其中男219人，女471人；年齡27～47(37.59±2.33)歲；本科以上學歷320人，大專235人，中專135人；初級職稱275人，中級245人，高級170人；二級醫院245人，三級醫院445人；ICU工作2～5年551人，5年以上139人。

1.2方法

1.2.1培訓方法

1.2.1.1組建課題培訓小組 課題管理小組由青島市市立醫院護理部主任、醫務科主任、ICU科室主任及護士長、負責課題實施的2位工作專員組成，負責協調聯絡人員、組織實施課題并進行質量管理。課題培訓小組由具有5年以上工作經驗、取得中級以上職稱的營養科醫生、心理科醫生、ICU醫生及護士組成，包括主任醫師2名、副主任醫師3名、主治醫師3名、主任護師1名、主管護師5名，所有組員均經過統一培訓，明確研究目的、主要內容及實施過程，確保對ICU護士提供同質性培訓。課題資料收集小組由主管護師5名、護師8名組成。課題培訓小組以《臨床診療指南——腸外腸內營養學分冊》[7]作為基礎，通過查閱國內外文獻，設計的相關培訓內容包括腸內營養的基本概念、護理內容及方法，并完成相關授課。

1.2.1.2多模式培訓方式 ①理論授課。采用集中式現場授課，每周1～2次，每次1.5 h，共6次。內容包括腹瀉識別與評估、相關因素分析、營養配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥、營養制劑保存方式等。在青島市市立醫院進行培訓。②在線課堂。主要由心理科醫生完成。建立學習QQ群，通過QQ在線課堂完成，共進行2次，與理論授課穿插進行。主要針對護理人員腸內營養工作態度展開人文培訓，針對工作相關的壓力等造成的負面情緒進行疏導，同時通過在線問卷調查，及時發現培訓對象的負面情緒，進行針對性干預。③角色扮演。由課題培訓小組于理論授課結束后在各醫院的ICU病區進行，培訓護士以5人為1小組，進行角色分工，分為護士組和患者組，提供詳細的病例資料，要求培訓對象按順序在規定的時間內完成病史采集、護理工作評估、提出腸內營養護理問題及護理計劃。針對患者治療過程中可能出現的問題尋找解決措施。課題培訓小組定人定時通過微信群、電話和現場督導的方式針對以培訓護士所在病區的護理人員提出的腸內營養計劃提出修改意見和建議。④情景再現式教學。由營養科醫生和ICU醫護團隊在各ICU病區進行，一所醫院ICU病區所有參加培訓護士為一個學習小組，選擇能涵蓋大部分知識點的喂養不耐受患者，實現情景再現，提供患者主訴、現病史、主要體格檢查及輔助檢查結果，請護士擬出護理診斷、護理問題及相應的護理措施等。在情景再現式教學后由課題培訓小組對ICU護理人員進行病區集中營養治療管理督導，提升培訓效果。⑤教學查房。由營養科醫生和ICU醫護團隊針對培訓護士所在病區的典型病例進行教學查房，采用啟發與討論式雙向交流的形式進行，查房圍繞針對性問題開展，在工作中對專業知識的定義、治療措施以及腸內營養的護理措施進行效果固化。采集患者資料后采取敘事教學手段，鞏固培訓效果。⑥實踐操作。包括鼻飼、腸內營養泵的使用、胃殘余量監測、血糖監測、失禁性皮炎護理5項操作，培訓中注重護理人員的無菌操作流程、精確管理患者的管道深度、動態監測患者的血糖及管道安全標識的管理，使護理操作標準化、規范化。在青島市市立醫院ICU進行，護理人員根據休息時間，自行預約授課教師，由課題培訓小組安排開課、考核并簽字。培訓學員需要按要求完成以上6種方式的培訓，考核合格后統一頒發合格證書。

1.2.2評價方法

1.2.2.1ICU護士腸內營養知信行調查 采用自行編制的問卷進行調查，本問卷以知信行模式為理論框架，結合ICU護士的培訓現狀及特點，經專家會議法匯總課題專家組的建議和意見后進行完善，形成初步問卷。采用德爾菲法選取青島市3所三甲醫院重癥專業相關的主任醫師、主任護師9人對初始問卷進行3輪修改。經過專家函詢，專家對問卷的條目選擇率為100%，認可率>97.2%；第3輪函詢的變異系數0.096～0.155；協調程度Kendall′sW系數為0.563，P<0.05。最終問卷分為3個問卷，主要包括理論知識、態度信念以及行為能力。知識問卷包括6個維度，每個維度下有6個問題，采用兩分制計分法，即正確答案=1分，錯誤答案=0分。滿分36分，每個維度5分為合格。態度分問卷包括6個條目，采用Li-kert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦1～5分。行為分問卷包括6個條目，從“從不”到“總是”依次賦1～5分。由課題培訓小組在腸內營養培訓前以及培訓后即刻對研究對象發放調查問卷，均有效收回。

1.2.2.2患者喂養不耐受評價 收集培訓前(2018年7月)和培訓后3個月(2019年1月)患者喂養不耐受情況。采用患者喂養不耐受癥狀標準[8]。對培訓前和培訓后的所有納入研究的護士護理的接受腸內營養治療的患者進行喂養不耐受評價。納入標準：調查期間在ICU接受完整腸內營養治療的患者，年齡35～45歲，排除消化道腫瘤、消化道嚴重器質性病變患者，患者的意識清晰，不存在交流障礙。由課題資料收集小組收集資料并進行數據統計。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行χ2檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1培訓前后ICU護士腸內營養知識合格率比較 見表1。

2.2培訓前后護理人員腸內營養知信行得分比較 見表2。

2.3培訓前和培訓后3個月患者喂養不耐受情況比較 培訓前ICU接受完整腸內營養治療患者531例，發生喂養不耐受101例(19.02%)；培訓后ICU接受完整腸內營養治療患者609例，發生喂養不耐受66例(10.84%)，培訓前后比較，差異有統計學意義(χ2=15.190，P=0.000)。

表1 ICU護士培訓前后腸內營養知識合格率比較 例(%)

表2 培訓前后護理人員腸內營養知信行得分比較 分，

3 討論

對于疾病嚴重程度較重的患者，營養支持性治療是救治成功的關鍵因素之一。而在對危重患者開展營養支持性治療的過程中，ICU護士是較為重要的影響因素之一[9]。在ICU住院治療的整個過程中護士與患者接觸時間、陪伴時間以及照護時間均較長[12]，同時也是ICU患者腸內營養風險評估主要負責人和具體實施人，提高ICU護士的腸內營養的知識、信念及行為對于ICU患者的腸內營養極具積極意義。臨床研究發現，護士對于營養治療的認識水平的知識更新多集中在臨床經驗，對于護士的集中系統培訓較少[10]。

本研究結果顯示，ICU護士經過腸內營養多模式培訓后，其理論知識、態度信念以及行為能力顯著上升。經過培訓后，護理人員對于腸道營養風險的篩查更加嫻熟，掌握腸道營養治療的并發癥、禁忌證以及適應證更加熟練，ICU護士對患者的腸道營養管理更加規范[11]。通過理論授課，ICU護士對腹瀉識別與評估、營養配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥、營養制劑保存方式等知識進行了深入、系統學習，提高了腸內營養的理論知識水平。在線課堂對護理人員的腸內營養工作態度展開人文培訓，使ICU護士對于實施腸內營養的態度更加積極主動。通過角色扮演、情景再現式教學、教學查房及實踐操作，圍繞腸內營養的案例展開，在日常工作中對腸內營養護理措施進行效果固化，使護理操作標準化、規范化，促進了ICU護士腸內營養行為能力的提高。多模式培訓方式相比傳統的培訓模式，不僅注重護理人員的培訓效果，而且重視培訓過程中的體驗。通過角色扮演、情景再現式教學、教學查房以及實踐操作相結合的方式進行培訓，教學形式豐富多樣，參與性及趣味性強，增加了護理人員學習的積極性，印象也更深刻。隨著護理人員腸內營養知識的提升，信念的加強以及行為的規范及強化，患者喂養不耐受發生率顯著降低。

綜上所述，通過對ICU護理人員實施多模式培訓，其理論知識水平、態度信念以及行為能力顯著提升，有利于降低腸內營養患者喂養不耐受發生率，也為規范ICU護理人員腸內營養相關培訓提供了參考。