基于示范案例建設(shè)的靜脈治療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

孫莉，史鐵英，李艷嬌，劉蕊，曹文卓，莊長(zhǎng)娟，趙靜晗，田薇，王瑞

靜脈治療在國(guó)際上已成為臨床一項(xiàng)重要治療手段，近70%的住院患者需要接受靜脈治療[1]。護(hù)士的靜脈治療操作技能水平是決定靜脈治療質(zhì)量的關(guān)鍵因素[2]。孫紅等[3]對(duì)全國(guó)部分三級(jí)甲等醫(yī)院靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查顯示，存在靜脈藥物配制安全性有待提高、穿刺工具選擇不夠合理、感染控制不夠規(guī)范、導(dǎo)管維護(hù)不夠恰當(dāng)、職業(yè)防護(hù)不夠到位等不足。為適應(yīng)我國(guó)國(guó)情發(fā)展，滿足國(guó)內(nèi)患者的臨床治療需要，規(guī)范靜脈治療臨床護(hù)理操作，2013年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了首個(gè)靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(下稱“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”)[4]并于2014年開始實(shí)施，成為臨床靜脈治療護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用和管理導(dǎo)航。我院護(hù)理部2014年7月至2017年12月開展“踐行靜療標(biāo)準(zhǔn)保障患者安全”整體方案研究，并在2018年首屆國(guó)家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行競(jìng)技賽中被授予全國(guó)“示范性案例”。本研究對(duì)方案的建設(shè)與實(shí)施總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 以本院3個(gè)院區(qū)各大專科實(shí)施靜脈治療科室為研究對(duì)象，包括重癥監(jiān)護(hù)、胃腸外科、肛腸外科、乳腺外科、血液科、急診科、輸液室、兒科等28個(gè)病區(qū)。納入所有在院靜脈治療患者；排除門急診患者，以及當(dāng)日離院或疾病危重、意識(shí)或精神障礙無(wú)法配合的患者。以2015年3月9日8:30～10:30接受靜脈治療的469例患者為實(shí)施前組，男247例，女222例；年齡1～95(58.13±20.64)歲。2016年9月8日8:30～10:30接受靜脈治療的558例患者為實(shí)施后組，男293例，女265例；年齡3～93(59.14±18.13)歲。參與該方案的臨床護(hù)士1 857人，男33名，女1 824名；年齡21～59(34.40±8.24)歲。學(xué)歷：碩士38人，本科1 472人，大專347人。職稱：護(hù)士302人，護(hù)師792人，主管護(hù)師686人，副主任護(hù)師63人，主任護(hù)師14人。工作年限：工齡<1年78人，1～年41人，2～年182人，5～年337人，10～年774人，≥20年445人。

1.2方法

1.2.1建立靜脈治療專科小組 ①在靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部、超聲科、腫瘤科、介入科、血管外科、藥劑科、傷口門診及靜脈導(dǎo)管門診8個(gè)部門共同參與，組建外周靜脈、PICC、中心靜脈/輸液港共3個(gè)亞專科靜脈治療小組。設(shè)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)各1人，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)手冊(cè)及相關(guān)制度等的制訂，并定期接收組員的信息反饋對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行不斷完善和改進(jìn)。每個(gè)小組下設(shè)6名組員，由各大科內(nèi)主要負(fù)責(zé)人組成，主要協(xié)助本科護(hù)士長(zhǎng)做好大科內(nèi)培訓(xùn)、導(dǎo)管置入、相關(guān)并發(fā)癥管理、疑難會(huì)診等，充分體現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。

1.2.2完善靜脈治療護(hù)理操作規(guī)范 完善我院靜脈治療護(hù)理操作規(guī)范，錄制外周靜脈留置針輸液、外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程、沖管及封管、外周靜脈血液采集等操作視頻15項(xiàng)；修改完善靜脈治療護(hù)理制度18項(xiàng)、新增6項(xiàng)；修改靜脈治療護(hù)理操作規(guī)范13項(xiàng)、新增2項(xiàng)；修改靜脈治療護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)、新增2項(xiàng)。

1.2.3國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)

由靜脈治療專業(yè)委員會(huì)組織靜脈治療小組成員，學(xué)習(xí)、解讀國(guó)家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)；邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家對(duì)國(guó)家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行深入解讀；針對(duì)PDCA、QCC等多種質(zhì)量管理工具進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

1.2.3.1執(zhí)行多層級(jí)培訓(xùn)方式 開展優(yōu)質(zhì)靜療項(xiàng)目指導(dǎo)教師和優(yōu)秀操作技能選手選拔賽，篩選優(yōu)秀選手擔(dān)任護(hù)理部靜脈治療質(zhì)控員。形成“護(hù)理部質(zhì)控部門-靜脈治療小組-靜脈治療專科護(hù)士”三級(jí)聯(lián)合培訓(xùn)系統(tǒng)[5]，由護(hù)理部質(zhì)控部門督導(dǎo)，采用以現(xiàn)場(chǎng)講解、現(xiàn)場(chǎng)演示、分組實(shí)操等形式為主，首先培訓(xùn)靜脈治療小組成員，再集中培訓(xùn)靜脈治療專科護(hù)士的多層級(jí)培訓(xùn)模式，確保每項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范全面落實(shí)。

1.2.3.2強(qiáng)化多環(huán)節(jié)培訓(xùn)內(nèi)容 從理論、技能、用藥三個(gè)環(huán)節(jié)強(qiáng)化專項(xiàng)培訓(xùn)，在理論方面，加強(qiáng)對(duì)靜脈治療的發(fā)展、靜脈治療相關(guān)制度、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、輸液工具的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防及處理、血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、職業(yè)防護(hù)知識(shí)等方面的培訓(xùn)；在技能方面，根據(jù)靜脈治療護(hù)理操作規(guī)范對(duì)相關(guān)操作流程及操作要點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)演練及指導(dǎo)，提高靜脈穿刺、護(hù)患溝通等多方面技能；在用藥方面，聯(lián)合藥劑科選拔科室用藥督導(dǎo)護(hù)士，細(xì)化其職責(zé)及工作流程，加強(qiáng)靜脈治療藥物相關(guān)藥理知識(shí)、特殊藥物合理使用及用藥指導(dǎo)，完善藥品不良反應(yīng)上報(bào)流程及處理方法。

1.2.3.3實(shí)施多途徑培訓(xùn)模式 項(xiàng)目組對(duì)外積極借力改善，聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域知名專家為客座教授，開展專業(yè)培訓(xùn)講座；外派靜脈治療小組骨干參加中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的相關(guān)培訓(xùn)。通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟等合作方式，打造醫(yī)療信息共享平臺(tái)，幫助技術(shù)協(xié)作醫(yī)院受益，并舉辦全國(guó)護(hù)理專家論壇，開展學(xué)術(shù)交流和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研活動(dòng)，擴(kuò)大專項(xiàng)培訓(xùn)范圍。

1.2.4持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1.2.4.1建立三級(jí)質(zhì)量控制管理體系 通過(guò)病區(qū)質(zhì)控員自查和各小組核心成員季查相結(jié)合的形式，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。①病區(qū)質(zhì)控員每月第1周進(jìn)行自查，第2周完成檢查結(jié)果會(huì)診，第3～4周完成數(shù)據(jù)分析，結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果提出改進(jìn)方案并實(shí)施；②外周靜脈治療組、PICC治療組、中心靜脈/輸液港治療組核心成員在組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，每季度分片區(qū)進(jìn)行互查，并將匯總的檢查結(jié)果反饋給護(hù)理部和相應(yīng)質(zhì)控員，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)培訓(xùn)、考核、再現(xiàn)場(chǎng)查看，促進(jìn)臨床問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4.2關(guān)注重點(diǎn)科室 根據(jù)靜脈治療護(hù)理專科小組會(huì)診單內(nèi)容進(jìn)行類別和數(shù)據(jù)分析，如申請(qǐng)會(huì)診科室、會(huì)診數(shù)量、會(huì)診問(wèn)題等，梳理出PICC穿刺及維護(hù)問(wèn)題集中科室，靜脈治療核心小組重點(diǎn)督查指導(dǎo)幫助，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.4.3建立多學(xué)科診療模式 由靜脈治療專科護(hù)士牽頭，主治醫(yī)師、靜脈治療專科護(hù)士為基礎(chǔ)，血管外科醫(yī)生、B超診斷專家等醫(yī)護(hù)技組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期會(huì)議和需求會(huì)診的形式，共同參與特殊或疑難病例具體問(wèn)題的集體分析討論，利用各專業(yè)的知識(shí)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)更加準(zhǔn)確，提出適合個(gè)體的最佳處理方案，靜脈治療小組相關(guān)人員跟蹤實(shí)施效果。

1.2.4.4引入信息化培訓(xùn)評(píng)價(jià)手段 采用“317護(hù)”掌上平臺(tái)進(jìn)行規(guī)范化理論考核，通過(guò)系統(tǒng)考核快速獲得培訓(xùn)效果反饋；通過(guò)電子記錄單精確監(jiān)測(cè)每天靜脈治療相關(guān)內(nèi)容及并發(fā)癥發(fā)生率等，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，分析原因，遵循持續(xù)改進(jìn)原則制定整改措施；以HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，獲取患者基本信息及數(shù)量等數(shù)據(jù)，以PDA為硬件，配合無(wú)線局域網(wǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)采集、記錄和簡(jiǎn)單處理、上傳，通過(guò)計(jì)算機(jī)終端進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、分析，監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過(guò)程中的靜脈治療護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)。

1.3評(píng)價(jià)方法 由靜脈治療小組成員2人一組，分別在實(shí)施前(2015年3月9日8:30～10:30)、實(shí)施后(2016年9月8日8:30～10:30)集中輸液時(shí)間段，采用文字記錄和現(xiàn)場(chǎng)拍照方式進(jìn)行資料收集；包含穿刺工具、穿刺部位、敷料固定與維護(hù)、附加裝置、輸液并發(fā)癥共5個(gè)方面。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組穿刺部位及靜脈治療工具比較 見(jiàn)表1。

2.2兩組導(dǎo)管固定方式比較 見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

3 討論

3.1臨床靜脈治療穿刺部位選擇更加規(guī)范 護(hù)理人員是靜脈治療的主要執(zhí)行者，是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的主體。為充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的主觀能動(dòng)性，對(duì)護(hù)理人員實(shí)施靜脈治療知識(shí)培訓(xùn)，可以促進(jìn)靜脈治療護(hù)理水平的提升和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[6]。本院護(hù)理部將QCC、PDCA等質(zhì)量管理工具與國(guó)家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)相結(jié)合，幫助臨床護(hù)理人員變被動(dòng)管理為主動(dòng)參與，充分體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，護(hù)理人員主觀上對(duì)外周靜脈穿刺部位的選擇、靜脈導(dǎo)管的固定方式更加合理，這與2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》要求一致，前臂是外周靜脈置管首選穿刺部位[7]，在前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間疼痛，有助于護(hù)理，并防止意外脫落和血栓。通過(guò)開展專項(xiàng)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)了臨床靜脈治療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

表1 兩組穿刺部位及靜脈治療工具比較 例(%)

表2 兩組導(dǎo)管固定方式比較 例(%)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3.2臨床靜脈治療輸液工具選擇更加合理，輸液工具連接與固定更加規(guī)范 國(guó)內(nèi)首個(gè)靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)于2014年正式實(shí)施，為規(guī)范我國(guó)靜脈治療護(hù)理實(shí)踐、提高靜脈治療的安全性提供了有力指導(dǎo)[8]。“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”是對(duì)靜脈治療技術(shù)的規(guī)范化統(tǒng)一，也是對(duì)護(hù)理人員的進(jìn)一步要求[9]。本研究顯示，通過(guò)對(duì)方案的解讀與培訓(xùn)，臨床靜脈治療輸液工具的選擇更加符合國(guó)家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)的要求，留置針因其軟導(dǎo)管的特點(diǎn)，應(yīng)用于靜脈治療中可減少針刺傷等不良事件發(fā)生[10]；對(duì)血管的刺激性小，可減少液體外滲概率[11]，本項(xiàng)目臨床留置針使用率從培訓(xùn)前的67.38%上升到培訓(xùn)后的79.03%，對(duì)于輸注腐蝕性化療藥物的靜脈治療，應(yīng)首選中心靜脈置管途徑，以滿足任何性質(zhì)的藥物輸注[12]。表1顯示，實(shí)施后輸液工具連接和固定更加規(guī)范，鋼針連接肝素帽的固定方式由10.02%下降到6.09%，導(dǎo)管透明敷料固定率由實(shí)施前的65.25%上升至81.54%(P<0.05，P<0.01)。可見(jiàn)靜脈治療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)使靜脈治療輸液工具的選擇與使用更加規(guī)范化、科學(xué)化。

3.3靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率下降 目前，全國(guó)92.5%三級(jí)甲等醫(yī)院已建立靜脈治療小組[3]。有調(diào)查顯示，83.7%調(diào)查對(duì)象知曉《靜脈治療規(guī)范》的途徑為通過(guò)院內(nèi)靜脈治療小組培訓(xùn)，靜脈治療小組是提供標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理和最佳實(shí)踐的專業(yè)靜脈治療團(tuán)隊(duì)，是護(hù)士獲取相關(guān)知識(shí)技能的重要來(lái)源[13]。同時(shí)，靜脈治療團(tuán)隊(duì)是院內(nèi)靜脈治療工作開展的先行者和引路人。因此，組建一支架構(gòu)合理的靜脈治療團(tuán)隊(duì)是執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)與保障。國(guó)家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)頒布后，本院護(hù)理部在認(rèn)真解讀學(xué)習(xí)“靜脈治療規(guī)范”前提下，對(duì)已有靜脈治療小組進(jìn)行重組，充分體現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，不斷更新靜脈治療新理論、新技術(shù)、新方法，以工作坊模式有計(jì)劃地對(duì)科室人員進(jìn)行新技術(shù)培訓(xùn)，鼓勵(lì)跨學(xué)科開展新技術(shù)合作，建立有效的技術(shù)創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制。以往靜脈治療護(hù)理中遇到的疑難問(wèn)題，多是單方面依靠護(hù)理人員憑借臨床經(jīng)驗(yàn)處理。而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式針對(duì)患者相關(guān)問(wèn)題集體分析討論，利用各專業(yè)的知識(shí)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)更加準(zhǔn)確，有利于提出適合個(gè)體的最佳處理方案，患者靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率下降，這與Silva等[14]、李旭英等[9]的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

隨著靜脈治療工具、穿刺技術(shù)、附加裝置等方面的飛速發(fā)展，靜脈治療已從一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)操作發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多層面的一種治療手段，如何規(guī)范靜脈輸液操作、建立操作流程標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際靜脈輸液領(lǐng)域探討的前沿焦點(diǎn)問(wèn)題。本研究以“國(guó)家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”全國(guó)示范案例為依托，開展靜脈治療相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)臨床靜脈治療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但是，在方案實(shí)施過(guò)程中，輸液工具的選擇及并發(fā)癥等方面仍然存在不足，尤其研究的評(píng)價(jià)方法沒(méi)有行業(yè)認(rèn)可的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，需要下一步研究繼續(xù)完善方案，進(jìn)行深入探索。