鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標體系的構建

周靜，張業玲，徐麗妃，王園園，單信芝

2018年全球癌癥統計數據顯示，鼻咽癌新發病例12.9萬，死亡7.3萬例[1]。放療是鼻咽癌的首選治療手段[2]。放療為患者帶來治療作用的同時，其不良反應也不容忽視，鼻咽癌患者在放療期間可出現疼痛、皮膚受損、口腔黏膜改變、營養不足、活動無耐力等護理問題，護理需求復雜且難度大。目前，臨床多采用醫院通用的腫瘤專科護理質量評價指標，僅關注鼻咽癌放療患者個別護理問題的質量評價[3-4]，不能全面、系統地反映鼻咽癌放療的整體護理質量。本研究以三維質量結構模型為理論依據[5]，通過半結構式訪談、文獻回顧、德爾菲法構建了鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標體系，旨在為客觀科學地評價和改善鼻咽癌放療患者的護理質量水平提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 專家納入標準：①在三級甲等醫院從事腫瘤放療科工作10年以上；②中級以上技術職稱；③本科以上學歷；④知情同意參與本研究。本研究選取從事腫瘤放療科護理管理、臨床護理、臨床醫療的21名專家進行兩輪函詢，來自濟南4名，青島6名，聊城4名，臨沂3名，東營4名，共6所醫院。其中腫瘤專科護士13名，放療科護理管理者5名，放療科醫生3名；年齡30～歲7名，40～歲9名，50～59歲5名；工作年限10～年11名，15～年7名，20～25年3名；碩士以上學歷7名；副高以上職稱14名。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 成立包含7名成員的研究小組，包括放療科護士長2名、腫瘤專科護士3名、護理研究生2名。小組成員主要負責擬定半結構式訪談提綱、初擬鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標、編制專家咨詢問卷、確定專家名單、發放與回收問卷、專家意見分析匯總等。

1.2.2半結構式訪談 通過目的抽樣，以訪談資料飽和為原則選取放療科6名護理專家、9例鼻咽癌放療患者進行半結構式訪談。護理專家半結構式訪談提綱：您認為在鼻咽癌放療過程中，什么情況會導致患者放療中斷？護理的重點和難點是什么？哪些方面可以影響和評價護理工作質量？鼻咽癌患者半結構式訪談提綱：在整個放療過程中，您最擔心哪些問題？您最希望醫護人員關注哪些問題？您認為哪些情況會影響您的恢復？采用類屬分析法分析訪談資料，提煉歸納出“護理人員配置”“護理教育培訓”“護理評估”“健康教育”“護理措施”“隨訪管理”“放療不良反應”“身心狀況”“滿意度”與鼻咽癌放療患者護理質量評價相關的主題。

1.2.3專家函詢 通過國內外相關文獻分析和半結構式訪談結果，以三維質量結構模型為理論基礎[6]，初步構建放療科鼻咽癌專病護理質量評價指標體系。同時對從事腫瘤放療專科工作相關領域的5名專家進行審閱和修訂，最終形成專家函詢問卷，問卷主體包括一級指標3項、二級指標8項、三級指標51項。2019年1～4月通過現場或電子郵件的方式分別發放給23名、21名專家，函詢問卷收回后按指標納入標準、重要性賦值均數>4，變異系數(CV)<0.25，且綜合專家意見取舍。

1.2.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件計算問卷回收率(專家積極性)、權威系數(Cr)、CV及肯德爾協調系數(W)，確定各級指標權重及組合權重。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家積極性及權威性 第1輪及第2輪函詢問卷的有效回收率分別為91.30%(21/23)、100%(21/21)。兩輪函詢專家對指標的判斷依據系數Ca分別為0.905、0.909，對指標的熟悉程度系數Cs分別為0.833、0.843，權威系數Cr分別為0.869、0.876。

2.2專家意見協調程度 兩輪專家函詢的肯德爾協調系數見表1。

2.3專家函詢評價指標體系 第1輪專家函詢刪除15項三級指標，增加1項二級指標及6項三級指標，修改2項二級指標及5項三級指標；第2輪函詢刪除3項三級指標，增加2項三級指標，修改2項二級指標及1項三級指標。最終確定的評價指標體系包括一級指標3項、二級指標9項、三級指標41項，見表2。

表1 專家意見協調程度

表2 鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標體系及函詢結果

3 討論

3.1鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標體系科學性分析 目前我國在專病護理質量評價相關研究方面多集中于外科病種，缺乏針對放療科專病護理質量評價體系，管理者只能使用非特異性的指標體系評價專病護理質量，無法科學評價護理效果。本研究以“結構-過程-結果”三維質量結構模型搭建各指標的邏輯關系，通過檢索頭頸部腫瘤及腫瘤專科護理質量指標等文獻[6]，突出鼻咽癌與其共存的護理工作要點；研究小組與護理專家及鼻咽癌放療患者半結構訪談，明確影響患者結局的主要因素，充分體現了指標體系專病特色和科學性。同時，本研究嚴格遵守Delphi法的原則，選擇從事腫瘤放療科護理管理、臨床護理、臨床醫療等多個領域的專家，其中有47.62%的專家在放療科工作15年以上，研究生以上學歷占33.33%，說明專家具有豐富的工作經驗及理論基礎。兩輪函詢的專家積極性高，有效問卷回收率分別為91.30%、100%，權威系數Cr分別為0.869、0.876，體現了專家具有較高的權威性。兩輪專家函詢的肯德爾協調系數分別為0.251、0.275(均P<0.01)，協調系數偏低可能與專家權威性高，指標較多，意見難以協調有關，但均具有統計學意義，說明指標咨詢結果可取。

3.2鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標體系內容性分析

3.2.1結構性指標 結構性指標主要評價實施護理工作的基本條件。本研究結構性指標包括“護理人員配置”“護理教育培訓”2項二級指標和5項三級指標，其中“護理教育培訓”權重較大(0.0697)，其三級指標“護士專病知識考核合格率”組合權重最大(0.0367)，與何夢雪等[7]研究結果相似。在半結構式訪談中，多個專家提到鼻咽癌是放療科特異性較強的病種，護士掌握專病知識是提高護理質量的保證。因此，建議加強對護士專病護理知識的培訓，做好護士對專病知識掌握的監督工作，以提高專病護理水平。

3.2.2過程性指標 過程性指標主要評價護理環節的質量，針對過程控制[8]。本研究過程性指標包括“護理評估”“健康教育”“護理措施”“隨訪管理”4項二級指標和19項三級指標。專家認為鼻咽癌放療期間的不良反應會隨著放射劑量增多相繼出現甚至加重，護士需要對患者進行動態性護理評估，根據專家意見將“病情觀察”改為“護理評估”，同時創新性地將“口腔黏膜反應動態評估率”“皮膚反應動態評估率”“骨髓抑制動態評估率”等納入過程護理評估指標。護士在癥狀管理中擔任重要角色，因此要重視對不良反應的動態監控和評估，以實施預見性護理，從而規范專病臨床護理行為，提高專病護理質量。本研究專家建議將“隨訪管理”納入過程性指標中，因為鼻咽癌放療不良反應一般持續至放療結束后3～4周，甚至數月[9-10]，但患者往往缺乏對放療結束后延續護理的認識，自我護理的依從性差，因此需要隨訪管理以了解患者病情變化，促進患者健康行為保持，指導患者康復。二級指標中“健康教育”“護理措施”“護理評估”“隨訪管理”權重較高，說明鼻咽癌放療患者的護理評估、健康教育、護理措施、隨訪管理均很重要。臨床工作人員要全面性地護理患者，實現對鼻咽癌放療患者護理工作每一環節的質量評價，從而提高整體護理質量。

在三級指標中“預防放療不良反應相關知識指導率”“放療不良反應癥狀相關知識宣教率”“放療注意事項相關知識宣教率”組合權重位居前3列，說明專家對鼻咽癌放療期間不良反應的宣教內容高度關注，建議管理者從宣教率方面進一步規范護理人員行為。“護理措施”領域中“營養干預執行率”“營養干預個體化實現率”權重較大，由于腫瘤本身及抗腫瘤治療的影響，96%的鼻咽癌患者在放療期間發生營養不良[11]，患者營養不良可導致放療不良反應加重，治療耐受性降低。因此，醫護人員應重視鼻咽癌患者的營養問題，提供個體化的營養管理。

3.2.3結果性指標 結果性指標主要評價護理工作的效果，包括滿意度、身心狀況改善等主觀指標及護理效果、并發癥發生率等客觀指標。本研究結果性指標權重最大，說明專家認為結果性指標綜合反映了護理效果，是護理質量評價的金標準[12]。本研究“身心狀況”領域中“營養不良發生率”的權重最大(0.0272)，進一步說明專家對鼻咽癌放療期間的營養問題高度關注。二級指標中“放療不良反應”的權重最大(0.1587)，與國內相關研究結果相似，鼻咽癌患者在放療期間不良反應發生率為100%，部分患者因不能耐受不良反應，會導致治療中斷，影響治療療效和預后[13-14]。護理工作的最終目的就是改善患者結局，減少不良反應，因此宜將不良反應視為護理質量評價的重點，有針對性地根據其嚴重程度，采取相應的護理措施。“不良反應”中的三級指標“患者口腔黏膜炎發生率”“患者口腔疼痛水平”權重較高，說明這些不良反應是護理質量控制和評價的重點內容。研究顯示，97.5%的鼻咽癌患者在放療期間會發生口腔黏膜改變，引起口腔疼痛、吞咽困難、進食量減少等，嚴重影響患者的生活質量和營養狀況[15]。因此，醫護人員應高度重視口腔黏膜、口腔疼痛護理，在放療前強化一級預防，采取前瞻性護理措施緩解癥狀困擾。

4 小結

本研究以結構-過程-結果三維質量模型為理論基礎，采用半結構式訪談、文獻回顧、Delphi專家咨詢等方法，構建了鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標，包括3項一級指標、9項二級指標和41項三級指標。建立專病護理質量指標體系，進一步聚焦護理工作中的質量控制，豐富護理質量評價的內涵，體現了護理質量評價由面到點的轉變。但本研究的函詢專家均來自山東省，地域差異可能對鼻咽癌護理方式不同，構建的指標可能并不全面。為檢驗研究結果的可行性，下一步將對鼻咽癌放療患者專病護理質量評價指標體系進行實證研究，并結合臨床檢查標準及鼻咽癌專病特點設定各三級指標的目標值。