乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的危險因素及對策

□ 婁幼幼 LOU You-you林嬌 LIN Jiao-jiao王玉玲 WANG Yu-ling

乳腺癌是女性較為常見的惡性腫瘤，其術后一般都需要接受6個月左右的輔助化療，而多數乳腺癌患者手術患側的上肢靜脈不適合穿刺進行輸液。輸液港裝置植入于皮下可長期留置進行靜脈輸液，尤其適合需要長期化療的腫瘤患者[1]。與傳統輸液相比，輸液港輸液可避免外周靜脈反復穿刺所帶來的痛苦，具有美觀舒適、留置時間長等優點；但是，輸液港相關血栓、感染、氣胸等并發癥也時有發生，其中血栓已成為輸液港植入的最主要并發癥，嚴重影響化療患者的生活質量甚至危及其生命[2]。目前，國內對輸液港相關性血栓的發生、影響因素及其預防措施等方面的報道較少[3]，為此，本研究對541例經輸液港化療的乳腺癌患者進行調查，探討輸液港相關性血栓的危險因素，并提出預防對策。

對象與方法

1.研究對象。選取2017年1月―2019年12月浙江省臺州醫院甲乳外科收治的541例乳腺癌化療患者，納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)女性；(3)病理檢查確診為原發性乳腺癌；(4)使用輸液港進行化療；(5)對本調查研究知情同意；(6)調查資料完整。排除標準：(1)有血液系統疾病者；(2)術前存在凝血功能障礙者；(3)下肢靜脈曲張者；(4)中途放棄化療治療者；(5)不配合調查者。541例乳腺癌化療患者中，年齡29～70歲，平均48.75±8.64歲；初發乳腺癌476例、復發乳腺癌65例；TNM分期：Ⅰ期109例、Ⅱ期255例、Ⅲ期126例、Ⅳ期51例；置港時間20～139天，平均89.25±10.46天；根據血栓判斷標準[4]，將其分為靜脈血栓組167例、無靜脈血栓組374例。

2.研究方法。化療患者于每次化療前進行癥狀體征(輸液港植入部位是否有紅腫、疼痛、出血、液體推注阻力感、液體外滲、氣胸、輸液針移位等)觀察，必要時進行血管彩超檢查，觀察其是否有血栓形成。對所有化療患者進行問卷調查，主要收集以下內容：年齡、超重(體質指數≥25kg/m2)、高血壓、糖尿病、靜脈血栓史、乳腺癌類型(LuminalA、LuminalB、Her2型)、腫瘤分期(TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、發病情況(初發、復發)、穿刺部位(左側、右側)、置港部位(鎖骨下靜脈、頸內靜脈、貴要靜脈)、輸液座材質(硅膠、聚氨酯)、乳腺癌手術、化療前D-二聚體水平、化療方案(TEC、ECT、CEF、其他)、使用抗凝藥物、化療時間、血栓發生情況等。

3.統計學方法。使用SPSS21.0進行數據統計，組間單因素比較采用χ2檢驗，多因素篩選采用逐步logistic回歸法；p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.影響乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的單因素分析。541例經輸液港化療的乳腺癌患者，其血栓發生率為30.87%(167/541)，其中導管附壁血栓138例(82.63%)、靜脈血栓12例(7.19%)、復合血栓(附壁血栓+靜脈血栓)17例(10.18%)。兩組間的年齡、超重、糖尿病、靜脈血栓史、腫瘤分期、輸液座材質、化療前D-二聚體、使用抗凝劑藥物、化療時間等因素比較差異有統計學意義(p＜0.05)，見表1。

2.影響乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的多因素分析。以患者是否發生血栓為因變量(無血栓組=0，血栓組=1)，把組間單因素比較有意義的9個因素作為自變量，進行逐步logistic回歸分析，納入標準及剔除標準分別為0.05、0.10。由表2可知，影響乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的危險因素包括年齡、靜脈血栓史、腫瘤分期、化療前D-二聚體、化療時間等，而使用抗凝藥物則為保護因素。

討論

乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的發生率及其危險因素分析。本研究顯示，輸液港并發癥血栓的發生率為30.87%，其中以導管附壁血栓為主(82.63%)，這與毛美芬等人[5]報道輸液港相關性血栓的發生率為31.3%較為接近，且血栓類型分布也相近，說明血栓是輸液港患者的重要并發癥，應引起醫護人員的重視。多因素結果顯示：(1)年齡：隨著患者年齡的增長，機體產生較多的纖維蛋白原、D-二聚體、凝血激活酶等[6]會提高老年人的血液高凝狀態，使其更容易發生血栓；此外，老年人的血液粘滯度明顯增高，加上血管內膜逐漸粗糙、動脈粥樣硬化、內皮受損等，進一步增加輸液港相關性血栓形成的風險。(2)靜脈血栓史：既往有靜脈血栓史的患者其發生輸液港相關性血栓的風險較高，可能與此類患者具有較高的凝血活性，血小板和紅細胞聚集性較強，在輸液港及化療藥物的刺激下[7]，容易誘導血栓形成。(3)腫瘤分期：乳腺癌分期越高者其越容易發生導管相關性血栓，可能與晚期腫瘤患者的凝血因子V水平較高和凝血素相關基因發生突變有關[8]，會增加輸液港相關性血栓形成的風險。(4)化療前D-二聚體：其水平增高可反映患者繼發性纖溶酶活性增強，已成為機體內高凝狀態及纖溶亢進的重要分子標記物[9]，此類患者輸液港輸液后更容易發生導管相關性血栓。(5)使用抗凝藥物：對于有高凝狀態、靜脈血栓史或其他高危因素的乳腺癌患者，每次化療前預防性使用抗凝藥物可明顯降低輸液港相關性血栓形成的風險[10]。(6)化療時間：化療時間越長，患者輸液港導管留置時間就越長，其發生相關性血栓的風險就越大，長時間的導管壁刺激、化療藥物等會損傷血管內皮細胞[11]，使血小板、紅細胞、損傷內皮細胞等發生聚集而導致血栓形成。

表1 影響乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的單因素分析[n(%)]

表2 影響乳腺癌化療患者輸液港并發靜脈血栓的多因素分析

研究結果顯示，乳腺癌化療患者輸液港并發血栓的發生率較高，且影響其發生的危險因素較多，應早期采取預防和治療措施：選擇輸液港作為化療輸液工具前，應全面評估患者的身體條件及其可能存在的血栓高危因素，化療前進行D-二聚體及其他凝血系統指標篩查，以便為后期預防和治療血栓提供依據；對于中晚期乳腺癌患者，應加強置管側的手臂癥狀體征監測，必要時采取血管彩超篩查無癥狀性血栓；對于存在較多血栓形成的高危因素患者，應采取預防性使用抗凝藥物，還可采取物理措施如穿梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置等，可降低下肢深靜脈血栓形成的發生率；囑咐患者適當活動，及時報告相關癥狀體征，以便及時發現血栓并采取治療措施。

本研究僅對一家三甲醫院541例經輸液港化療的乳腺癌患者進行調查，病例選擇方面可能存在醫院選擇性偏倚[12]，宜對結果的穩定性產生影響，今后有必要在其他醫院選取相同病例進行多中心大樣本研究；此外，本研究的血栓病例以附壁血栓為主，而靜脈血栓的檢出率偏低，這可能與進行血管彩超檢查的比例偏低等有關[13]，有必要加強血栓疑似病例的彩超篩查診斷，為提高靜脈血栓診斷率和治療率提供依據。

3李艷華.完全植入式靜脈輸液港在化療病人中的應用及護理進展[J].全科護理，2018,16(10)：1174-1177.