COVID-19疫情期間急診手術應急預案制定與應用研究

□ 陳姿妃 CHEN Zi-fei陶潔茹 TAO Jie-ru

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)簡稱新冠肺炎，是由SARS-CoV-2病毒感染引起的急性傳染病，具有傳染性強、傳播速度快、傳播系數R0值高、人群普遍易感等特點。在無任何防護的情況下，呼吸道飛沫及密切接觸為其主要傳播途徑，長時間暴露于相對密閉、高濃度的氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[1]。2020年1月20日，國家衛生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病及國境衛生檢疫傳染病，按甲類傳染病進行防控管理[2]。為規范COVID-19疫情期間急診手術應急管理流程，提高手術室醫務人員疫情應急防控管理能力，阻斷COVID-19在手術過程中的交叉感染，最大限度地保障手術患者及醫務人員的健康安全，醫院以COVID-19防控規章制度、診療指南、防控及防護規范標準為依據，制定了急診手術應急管理預案，以供臨床科室參考。

方法

1.建立應急管理預案。以《中華人民共和國傳染病防治法》《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第七版)》[3]、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[4]等規章制度及方案、指南為依據；參照《新冠肺炎防控醫院護理工作指南》[5]、《溫州醫科大學附屬第二醫院新冠肺炎疫情防控手冊(第一版)》等文件、文獻資料，結合本院臨床實際，系統完善COVID-19 (疑似)患者急診手術應急管理流程，制定《溫州醫科大學附屬第二醫院手術室關于新冠肺炎感染(疑似)患者急診手術應急管理預案》。

1.1 COVID-19(疑似)患者急診手術診治流程，詳見圖1。

圖1 COVID-19(疑似)患者急診手術診治流程

1.2 COVID-19(疑似)患者急診手術應接流程：COVID-19(疑似)患者需要緊急手術時，由急診室提前30min電話通知急診麻醉和急診手術室，由急診科醫生、護士及急診科護工按轉運標準將急診手術患者送至門診手術室入口，電話聯系急診手術室，手術室護士和麻醉醫生在27號緩沖手術間門口與急診科醫生、護士進行交接，急診科護工在手術室門口等候，患者過床后手術間巡回護士將轉運床及急救用品噴灑消毒液后推出手術間交外圍巡回護士擦拭處理后，再交給急診科護工推回急診室。

1.3 COVID-19(疑似)患者急診手術應急預案：(1)由轉運人員佩戴一次性醫用外科防護口罩/N95口罩、護目鏡/面罩、醫用防護服、圓帽及乳膠手套；轉運床使用一次性床單位，按醫院規定路線、電梯接送需要進行緊急手術的COVID-19(疑似)患者；(2)手術室護士在26號(負壓)手術間開啟負壓，備齊手術相關物品及含氯消毒液，清理與手術無關的所有物品及設備，配置內外巡回護士，術中需要室外物品時，由外圍巡回護士傳遞給內巡回護士，室內人員嚴禁隨意進出手術間；(3)手術患者從27號緩沖手術間進入26號(負壓)手術間進行手術，患者入室前，手術間隔離門必須關閉；(4)參與手術的所有人員嚴格執行三級防護(防護服、醫用N95口罩、護目鏡/面罩、乳膠手套及一次性手術衣)，并嚴格執行手衛生；(5)手術敷料使用一次性敷料包，縫針盡量采用鈍性縫針；(6)術中保持地面干凈，如有血跡及時用20000mg/L的含氯消毒液/75%酒精對準血跡，沿四周向中心噴灑，待消毒液作用30min后，用一次性毛巾擦拭，擦拭后的毛巾按感染醫療廢物處理；(7)手術完畢后，嚴格按照醫院規定路線，將手術患者送回隔離病房，患者出室前，在被子上面再蓋一層中單；(8)手術患者出室后手術相關環境及物品處理：①手術器械消毒：術畢的器械用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，再雙層密閉打包并粘貼“新冠病毒感染”標識，放密閉箱中運送至消毒供應中心處理；②敷料及一次性物品：此手術間的垃圾全為醫療感染垃圾，麻醉使用的一次性物品及手術輔料等醫療垃圾雙層密閉鵝頸式打包并粘貼“新冠病毒感染”標識，銳器盒外包黃色垃圾袋并粘貼“新冠病毒感染”標識，在垃圾袋外噴灑2000mg/L的含氯消毒液，通知醫院后勤人員及時回收，由醫院統一焚燒處理，所有敷料器械第一層垃圾袋打包后必須先用含氯消毒液噴灑外包裝→再打包第二層→再噴灑；③物體表面消毒：手術間物體表面及手術推車用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，消毒時間＞30min；④地面消毒：有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料完全清除污染物后消毒，無明顯污染物時可用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，消毒時間＞30min，患者的血液、排泄物、分泌物等污染物應用專門容器收集，用20000mg/L含氯消毒劑，浸泡消毒2小時；⑤吸引器內膽：根據內膽引流物的量，按20000mg/L的含氯消毒液濃度充分混合處理；⑥空氣消毒：手術間用2000mg/L的含氯消毒液噴灑消毒，消毒時間＞30min，再使用2臺移動紫外線燈照射消毒1小時；⑦標本處理：放置標本固定液后用雙層標本袋包裝放入粘貼“新冠病毒感染”標識的密閉標本轉運箱內裝運；(9)手術人員出污染、隔離區步驟：①手術間內(污染區)：摘外層手套→消毒雙手→摘外層外科口罩→摘帽子→摘護目鏡，放入浸泡桶內→拉開防護服拉鏈、掀下防護服帽子→消毒雙手→手接觸防護服內側面，由上至下脫防護服→脫鞋套→消毒雙手→進入刷手間(潛在污染區)，隨手關門。②刷手間(潛在污染區)：脫手套→消毒雙手→脫隔離衣→消毒雙手→出刷手間→進入清潔區。③離開清潔區前：摘除帽子→摘除防護口罩→洗手、洗澡、更衣。

1.4 COVID-19(疑似)患者術后轉運流程：(1)COVID-19(疑似)患者急診手術結束后，內巡回護士將患者推至手術間門口，由外圍護士和麻醉醫生接應，再由手術室護工和麻醉醫生送出門診手術室，按照醫院規定路線將患者送至指定病區隔離治療；(2)患者過床后手術室護工將手術推車及攜帶儀器用消毒液噴灑；再從門診手術室入口把手術推車和攜帶儀器推回至手術室；(3)巡回護士將手術推車和攜帶儀器擦拭消毒待用。

2.應急管理預案的運行管理

2.1 合理配置人力資源。科室護士長實行統籌規劃，有計劃地建立一線應急管理及二線預備隊的二級科室護理人力資源梯隊，抽調臨床經驗豐富、身體素質好、業務素質高、心理素質過硬的護理人員進入梯隊，實行彈性排班，對每班次護理人員進行合理配置，確保疫情來臨的時候護理人員能夠迅速到位，同時也能避免護理人員緊張、過勞等不良狀態的出現。

2.2 疫情應急防護物資實行可追溯管理。由科室護士長負責防控物資的請領及保管工作，做到物資的發放登記、賬目相符，賬目日清，確保每一項物資的去向可追溯。對于緊缺物資，預計可以使用的天數，提前申請，領取及發放數量適宜，確保一線人員防護到位的情況下，避免防護物資的浪費。

2.3 強化醫務人員全員培訓。(1)培訓原則及目標：依據COVID-19 (疑似)患者急診手術應急管理的實際需要，針對手術室不同崗位人員進行分期、分批、分層次、分階段、持續開展、全員覆蓋的培訓；達到人人熟練掌握COVID-19防控相關知識、應急管理預案流程規范及防護操作技能的目標[6]，須經考核合格方能上崗工作。(2)培訓內容及培訓方式：①理論知識：由科室院感專職人員，將國家、省市及醫院、科室等COVID-19相關的規章制度、診療方案、防控規范等文字、音頻及演示文稿，以微信平臺、手機移動APP等信息資源為媒介，采用網上集中上課、業余自學的方式進行培訓、考核。②防護操作技能：以《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》[7]及《溫州醫科大學附屬第二醫院新冠肺炎疫情防控手冊(第一版)》為指導，將醫用(外科、防護)口罩、隔離帽、手套的佩戴，“七步洗手法”等基礎防護技能以及防護設備的穿脫流程，三區(污染區、潛在污染區、清潔區)、三級防護期間各防護設備/防護環境異常狀況的應急處理及預防等相關操作技能，采用網絡視頻教學、現場演練的方式進行培訓、考核。

2.4 規范應急管理流程。(1)術前準備：①由醫院感染管理科及傳染科統一負責，在隔離區內完成COVID-19確診/疑似病例術前準備工作。②COVID-19確診/疑似病例佩戴紅色腕帶，患者病歷夾表面粘貼紅色“COVID-19確診/疑似病例”標識。③COVID-19確診/疑似病例均按排在負壓手術間實施手術操作；手術間門口張貼紅色“COVID-19確診/疑似病例”醒目標識。④手術人員加強個人防護，在保障患者醫療安全的前提下，盡量減少參與人員；嚴格按防護標準配備防護用品及器具；如出現發熱、干咳、氣促等癥狀，立即上報醫院感染管理科。⑤防護用品、手術設備及器械盡量選擇一次性用品；所有診療用品實行專人、專用。(2)術中防護管理：①手術人員嚴格依據防控標準佩戴防護用品，手術室醒目位置張貼防護用品穿脫流程圖；手術期間手術人員不得隨意進出手術間。②患者手術期間關閉緩沖間，打開負壓，設置手術間呈負壓狀態(-5Pa以下)開始手術。③所有麻醉藥品、器械及設備嚴格專人專用；采用密閉式吸痰器吸痰。④非全麻患者為其佩戴醫用外科口罩。⑤在原手術間完成患者的麻醉復蘇。(3)患者轉運防護管理：轉運人員均須嚴格佩戴醫用防護服、防護眼罩、醫用防護口罩、一次性圓帽、乳膠手套；轉運車使用一次性床單、被罩。(4)術后手術間及術中用物處理：嚴格按照《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[4]、《醫療機構消毒技術規范》[8]、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及《溫州醫科大學附屬第二醫院手術室關于新冠肺炎感染(疑似)患者急診手術應急管理預案》等相關規定進行處理。

2.5 手術人員術后防護管理。對參與COVID-19確診/疑似病例急診手術的醫務人員，手術全過程有意外暴露者，實行“醫學觀察”14d的防護管理，觀察期間每天定時檢測、記錄體溫、呼吸等生命體征的指標變化，并將檢測結果上報COVID-19疫情主管部門，若出現異常，及時采取對應治療與處理[9]；手術過程無意外暴露的手術人員，可申請免除14d的“醫學觀察”隔離[10]。

管理效果

2019年12月27日―2020年3月9日溫州醫科大學附屬第二醫院手術室實施應急預案管理期間，成功實施1824例手術，其中急診手術340例，啟動應急管理預案成功完成COVID-19疑似患者急診手術1例；手術室全體醫務人員無1例COVID-19感染病例出現；同期實施手術治療的1823例患者中無COVID-19交叉感染病例發生。

討論

nCOV-19具有冠狀病毒家族的典型特征，屬于β-冠狀病毒，具有傳染性強、傳播速度快的特點，在無防護的情況下，通過飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，可以持續“人傳人”；其中位潛伏期為3d，最長可達24d[1]，潛伏期的不均衡性導致處于潛伏期的無典型臨床癥狀感染者造成醫患人群暴露。武漢大學中南醫院流行病學調查發現[11]，醫院內感染COVID-19病例占確診病例的41.3%(57/138)，其中醫務人員感染占29%(40/138)。COVID-19癥狀的不典型以及疾病流行初期人們對其認知的局限性，COVID-19才得以在醫療機構內迅速蔓延，最終導致其在醫務人員及其他住院患者中的交叉感染[12]。國家衛生健康委員會要求，COVID-19疫情期間，外科手術主要開展急診手術和明顯改善預后的限期手術，做好COVID-19確診(疑似)手術患者圍手術期的防護管理，保障其他手術患者以及醫務人員的健康安全至關重要[13]。

建立完善、有效的COVID-19確診/疑似患者急診手術應急管理方案，嚴格執行COVID-19應急防控管理操作規程，是控制COVID-19醫源性傳播的有效措施；各項應急管理措施的落實以及臨床工作經驗的持續總結，能夠顯著提升護理人員的應急防控能力，確保患者和醫務人員的健康安全[14]。

溫州醫科大學附屬第二醫院手術室實施應急預案的管理效果表明：(1)COVID-19(疑似)急診手術患者診治流程、應接流程、術后轉運流程的完善及手術應急預案的制定，為應急預案管理的有效運行，提供了系統化、規范化、專業化的實施依據，為各項管理措施高效、快速、準確的實施提供了有力的保障。(2)護理人力資源梯隊式的合理配置，確保手術室COVID-19防控一線關鍵崗位人員的快速到位；彈性排班等人性化的管理，使護理人員以良好的身心狀態、高質量完成護理工作的同時，保障了患者及護理人員自身的健康安全。(3)明確發放對象、賬目相符、賬目日清、發放數量適宜等疫情應急防護物資的可追溯管理，充分實現物盡其用，確保一線人員防護到位的情況下，避免防護物資的浪費，使有限的物資得到充分的利用，為COVID-19應急管理預案的高效實施提供了有力的物質保障。(4)將COVID-19相關規章制度、管理規范、理論知識及防護技能等培訓內容，采用網上集中上課、業余自學、現場演練等方式，針對手術室不同崗位人員進行分期、分批、分層次、分階段、持續開展、全員覆蓋的培訓、考核，為臨床醫務人員有效應對COVID-19的傳播提供了扎實的理論知識及過硬的專業技能，確保醫務人員具備“召之即來，來之能戰”的應急管理能力及專業技術水平。(5)術前準備、術中防護、患者安全轉運、術后手術間環境衛生和物體表面的終末消毒以及醫務人員防護管理等COVID-19應急管理預案流程的規范化管理，確保COVID-19防控環節質量的穩定性，最大限度地發揮了護理人員的應急處理能力，為阻斷COVID-19醫院內交叉感染提供了堅不可摧的壁壘。(6)依據手術人員在手術過程有無意外暴露，設置的14d“醫學觀察”期的術后防護管理，有效地切斷了COVID-19醫院內交叉傳播的可能途徑，保障了患者及醫務人員的健康安全。

5蔣艷，劉素珍，王穎，等.新冠肺炎防控醫院護理工作指南[M].四川：四川科學技術出版社，2020-2.

6黎尚榮，趙志新，姚瑤，等.2019新型冠狀病毒感染的肺炎醫院工作人員防控培訓方案、內容與標準[J].新醫學，2020,51(2)：95-102.