PET-CT聯合神經導航在難治性癲癇術中致癇灶定位中的應用

李 晶 楊 萍 孫永敏 施夢麗 楊 洋

鄭州大學第二附屬醫院核醫學科，河南 鄭州 450003

癲癇是由遺傳和腦損傷引起、以腦神經元異常放電為病理特征的短暫反復的腦功能障礙，表現為意識、精神、運動、感覺、植物神經等不同程度障礙的慢性腦部疾病，癲癇發作的表現與部位、范圍及強度有關，因而表現十分復雜。每次均起病突然、持續短暫、恢復較快，但有時可呈持續狀態[1]。國際衛生組織估計全世界約有5 000萬癲癇患者。根據國內最新的統計數字，癲癇的發病率為每年28.8/10萬，患病率6.8‰，我國約900萬癲癇患者。所有癲癇發作均因大腦神經元過渡放電引起。普遍觀點為不同類型的癲癇有不同的發病機制，與人的免疫系統、遺傳基因、神經遞質、神經的電生理特點等因素有關。目前癲癇的首選治療方式仍為藥物治療，常見的藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英等，其中部分癲癇患者經過藥物治療后未達到滿意效果或者出現耐藥性[2-3]，且發作形式以強制-陣攣為主，部分為持續性，此類因藥物控制不良而頻繁發作的癲癇稱為難治性癲癇。難治性癲癇為一種藥物難以控制的癲癇種類，其用藥期往往很長，部分患者可能終生用藥，對患者的智力也會產生影響，尤其是難治性癲癇[4]。術中皮層腦電監測已經常規運用到癲癇手術中，如何更為準確地定位治療難治性癲癇的病灶、最大程度減少癲癇發作已成為神經外科醫師共同努力的方向[5]。目前，應用較多的癲癇灶判定檢查有長程視頻腦電、腦磁圖、PET-CT等，近年來隨著影像醫學的快速發展，PET-CT運用的范圍逐漸擴大[6]。PET采用正電子核素作為示蹤劑，通過病灶部位對示蹤劑的攝取了解病灶功能代謝狀態，可以宏觀顯示全身各臟器功能、代謝等病理生理特征，更容易發現病灶[7-8]。CT可以精確定位病灶及顯示病灶細微結構變化； PET/CT融合圖像可以全面發現病灶，精確定位及判斷病灶良惡性，故能早期、快速、準確、全面發現病灶，將PET-CT的圖像數據導入神經導航，將二維的影像信息轉變為三維立體圖像，可以為臨床手術醫師提供更多的有效信息[9-11]。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析80例2016-03—2018-05在鄭州大學第二附屬醫院治療的難治性癲癇患者的臨床資料，術前根據是否行PET-CT檢查分組，所有患者均根據符合難治性癲癇手術指征。入組標準：磁共振檢查結果為陰性，24 h視頻腦電監測結果示有典型癇樣放電，包括棘波、尖波、慢棘波，陣發性節律波和多態波及復合波，術前口服抗癲癇藥物效果差。排除標準：腦電圖為彌漫性異常癲癇波，有心肺功能障礙、凝血明顯異常等手術禁忌證，以及既往行手術治療、有精神癥狀及其他原因自行放棄的病人。其中2015-09—2017-01收治的40例患者未行PET-CT檢查，設定為對照組；2017-02-2018-11收治的40例患者術前應用PET-CT檢查定位癲癇灶，設定為觀察組。2組患者一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2方法對照組通過術前視頻腦電圖檢查粗略判斷癲癇灶位置，觀察組術前行PET-CT檢查，術前將影像資料導入神經導航設備進行三維合成，在頭皮表面定位癲癇灶位置[12]。2組術前1 d停用抗癲癇藥物，癲癇發作頻繁而嚴重者術前30 min肌內注射苯巴比妥100 mg，常規準備：手術過程患者取仰臥位，根據癲癇灶位置調整頭部位置，常規全身麻醉，予以氣管插管，常規消毒鋪巾，行頭皮切開，骨微動力系統進行游離骨瓣，弧形切開硬腦膜，術中皮層腦電圖監測描記病灶，雙極電凝灼燒、切除病灶，位于功能區的癲癇灶予以低功率電灼，反復監測直至癇樣放電消失或明顯減少，記錄最后1 min皮層腦電情況，術后常規使用丙戊酸鈉注射液0.8 g/d靜滴，60滴/min，并于手術10 d后行視頻腦電檢測[13]。

表1 2組一般資料比較

1．3觀察指標比較2組術中骨窗大小、手術時間、術后感染率，術后1 a依據癲癇發作頻率來評估手術是否良好。國際抗癲癇聯盟(International League Against Epilepsy)針對癲癇術后效果的分為以下幾類：(1)癲癇發作完全消失、無先兆；(2)僅有先兆，無其他癲癇發作；(3)每年1～3個癲癇發作目，有或無先兆；(4)每年≥4個發作日，發作日較基線減少50%以上，有或無先兆；(5)發作日較基線減少<50%，或增加少于100%，伴或不伴先兆發作；(6)發作目較基線增加100%以上，有或無先兆。本研究以療效符合1～3項為術后有效緩解。

2 結果

觀察組骨窗明顯小于對照組(P<0.05)，手術時間顯著少于對照組(P<0.05)，觀察組術后癲癇緩解情況明顯優于對照組(P<0.05)。2組癲癇灶切除后均有感染病例，組間比較有明顯差別(P<0.05)。見表2、表3、表4。

表2 2組在手術時間、游離骨瓣大小比較

表3 2組術后感染率比較 [n(%)]

表4 2組術后1 年內癲癇癥狀緩解情況對比 [n(%)]

3 討論

癲癇是特征是陣發性、一過性、重復性的中樞神經系統功能障礙[14]。目前，藥物治療仍是臨床首選，但也有部分患者對癲癇藥物反應差，發作難以控制。抗癲癇藥物治療仍發作多年遷延不愈者稱為難治性癲癇，又稱頑固性癲癇[15]。目前，我國定義的難治性癲癇為頻繁發作每月4次以上，應用一線抗癲癇藥物按療程治療且血藥濃度回示在有效范圍內，通過至少2 a的觀察，癲癇仍無法控制且已經影響日常生活，影像學檢查未發現中樞神經系統占位病變[16]。難治性癲癇占癲癇患者的20%～30%，治療主要是多種抗癲癇藥物聯合治療或手術治療, 目前，首選的還是多聯藥物治療，在藥物控制效差的情況下需進行手術治療，術前醫師要明確患者的手術適應證及禁忌證[17]。手術的準確定位已成為癲癇治療的重中之重。

PET-CT即正電子發射斷層X射線計算機斷層成像聯合系統，可廣泛應用于健康檢查、腫瘤診斷、療效評價與監測[18]。在歐美發達國家，PET-CT被認為是健康檢查和腫瘤診斷的最佳手段[19]。PET圖像提供功能和代謝等分子信息，CT提供良好的解剖和病理信息。通過融合技術，可以在單一圖像中獲得疾病的病理生理和形態變化[20]。既往難治性癲癇手術因不確定癲癇灶范圍常需要擴大游離骨瓣，增加了患者創傷，且癲癇灶需要多次使用顱內電極描記，查看腦電波，從而延長了手術時間，增加患者感染的風險，且術中可能因人為因素遺漏部分描記點，從而未能有效切除癲癇灶以及阻斷其傳導通路[21]。PET-CT檢查能有效反映癲癇病灶的糖代謝情況，通過CT收集代謝區域異常信號，從而將病灶信息轉換為影像圖像，使臨床醫師可以準確、更直觀地判斷代謝異常的區域[22]。經神經導航融合相關檢查數據，進行三維重建，通過神經導航設備可以準確在體表定位，準確判斷術區位置，從而減小游離骨瓣大小，通過術中皮層電極的描記與術前定位判斷癲癇灶的大小，以及周圍可能存在的傳導通路，予以充分的切除及阻斷，從而最大程度完成癲癇灶的清除，并有效減少手術時間[23]。

但由于部分患者有腦萎縮，當硬腦膜被剪開后腦脊液部分流失，腦組織會有相對位移，原設定的定位區域可能會有部分偏移，導致手術有所偏差，因而術前在行磁共振檢查時應行薄層掃描，最大程度精準定位，減少誤差[24]。此外，既往有研究表明，盡管PET-CT可以準確判斷異常的代謝區域，從而定位癲癇灶，但考慮代謝的區域往往由中心向四周遞減，因而PET-CT的定位癲癇灶范圍可能會較實際大一些，無論癲癇灶是否形成，以及病灶周圍腦組織神經元是否變性，只要局部腦組織糖代謝發生了改變，PET-CT就可以捕捉到異常信號，從而導致癲癇病灶的區域范圍大于其實際范圍，從而降低了其定位的準確性[25]，該問題有待進一步研究。

在癲癇患者發作間期使用PET-CT進行影像學檢查，可以有效發現腦組織異常代謝區域，從而發揮診斷定位的作用，盡管有擴大定位癲癇范圍的誤差，但相比其他檢查仍有較高的應用價值[26]，結合神經外科導航，將二維的影像信息轉換為三維立體圖像，在術中將信息轉換并投射到患者頭部術區，為手術醫師提供了準確的定位信息，從而提高手術效率[27-28]。

在癲癇發作間期，18 F-FDG PET/CT顯像在癲癇灶定位診斷中發揮了非常重要的作用，為臨床術前定位提供了依據，但癲癇患者葡萄糖異常代謝機制較為復雜，且受諸多因素的影響較大，需要更深入、大樣本的研究提高定位的準確率，本研究中雖然分別討論了定位、定側診斷，但是對于患者的年齡因素、發作頻率及用藥情況方面未做分層討論，這也是本研究的不足之處，也給本研究指出了進一步研究的方向。