鏡像療法結合循經按摩對腦梗死偏癱患者上肢功能的療效觀察

溫丹果 袁洪霞 石國鳳 代燕燕 覃欣倩 馬小雯

1)貴州中醫藥大學護理學院，貴州 貴陽 550025 2)遵義市中醫院康復科，貴州 遵義 563100 3)貴州中醫藥大學第二附屬醫院神經內科，貴州 貴陽 550001

腦卒中是全球高發的腦血管病，以缺血性腦卒中(腦梗死)居多，由于大腦血液循環障礙，易引發偏癱、失語等并發癥。腦卒中患者多并發上肢功能障礙，由于上肢動作精細，其康復難度較大，嚴重影響生活質量[1]。針對卒中偏癱患者上肢功能康復這一難題，國內外康復專業人員做了大量相關研究，目前已經有較多干預措施，如生物反饋功能電刺激[2]、上肢機器人康復訓練[3]、任務導向性訓練[4]等，已被證實效果明顯，但部分訓練費用高昂，可能會加重患者的經濟負擔，或者操作復雜、對訓練場地要求高，都會使患者的參與積極性和主動性有所受限。

鏡像療法是現代新興康復手段，最早在20世紀90年代由國外學者提出，其集合了視覺、想象、模仿、運動等元素，利用視覺中的肢體鏡像反饋激活人腦中的鏡像神經元系統，重建患肢的運動功能[5]。鏡像療法簡單、安全、廉價，在臨床應用較廣泛。循經按摩通過經絡傳導，能疏通經脈、協調臟腑氣血、促進血液循環及神經功能恢復[6]，可有效促進偏癱肢體功能恢復。二者用于卒中后肢體康復已經取得一定成效[7-9]。但既往研究鮮有將鏡像療法結合循經按摩用于腦卒中上肢功能重建的臨床報道。本研究將二者結合應用于腦梗死偏癱患者上肢功能的康復中，觀察其療效是否優于單獨使用鏡像療法和單獨使用循經按摩。

1 對象與方法

1．1研究對象選取2018-08—2019-08貴州中醫藥大學第二附屬醫院神經內科病房的腦梗死患者60例為研究對象。納入標準：(1)確診腦梗死；(2)腦梗死后生命體征穩定，病程<6個月；(3)年齡40～80歲；(4)單側肢體功能障礙；(5)雙眼視力或矯正視力>1.0；(6)無聽覺障礙，神志清楚；(7)愿意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：(1)嚴重心、血管疾病及惡性腫瘤；(2)感知、理解、記憶、溝通等認知功能嚴重障礙；(3)嚴重的視覺及聽覺障礙；(4)上肢有嚴重疼痛、痙攣及肌力嚴重障礙；(5)上肢有血栓形成。

運用隨機數字表將患者分為鏡像組、循經按摩組、結合組，每組20例，年齡40～80(60.63±9.87)歲。3組性別、年齡、偏癱側比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

注：a為F值，b為χ2值

1．2干預方法3組患者均按照神經內科常規治療及康復，如給予降壓、護腦、安神等藥物對癥及支持治療，常規康復措施如體位擺放及轉移、運動治療、上肢日常生活能力訓練等，待患者病情穩定、生命體征平穩后進行以下康復鍛煉。(1)鏡像組：采用鏡像視覺反饋康復訓練。患者坐于靠背椅上，于其軀體矢狀面放置一塊30 cm×40 cm大小的平面鏡在桌面上，患者雙上肢放在平面鏡兩側，健側在平面鏡面前，患側在平面鏡后，囑患者注視自己健側上肢的鏡像，同時將肢體鏡像想象成自己的患側肢體，雙上肢在獨立或輔助下同時進行相同的動作。訓練循序漸進，從遠至近，從簡單到復雜，從大關節到小關節，包括肩外展、內收、水平外展、水平內收、前屈、外旋、內旋，肘屈、伸，前臂旋前、旋后，腕屈伸、橈尺側偏，指關節屈伸，各關節不同方向活動20次，再進行手部精細動作，如抓握木棒、擰螺絲等。(2)循經按摩組：釆取循經按摩法配合上肢關節活動度訓練。患者仰臥于PT床，患側置于床沿，治療師坐于同側。具體操作：循上肢手陽明大腸經從遠心端向近心端拿捏患肢3遍，5～6 min；選取的穴位主要包括合谷、手三里、曲池、手五里、肩髃，每穴用拇指指腹逆時針環揉點按1 min，其中點按30 s，揉按30 s，力度以皮膚微熱，患者有酸、麻、脹、痛的“得氣”感覺為宜，共5 min；拿捏以關節為中心，直徑>10 cm區域處的肌肉各2 min，包括肩關節、肘關節、腕關節區域處肌肉，共6 min；手指關節梳理2～3 min。循經按摩的同時配合上肢主被動關節活動度訓練，包括肩外展、內收、水平外展、水平內收、前屈、外旋、內旋，肘屈、伸，前臂外旋、內旋，腕屈伸、橈尺側偏及指屈伸，各關節不同方向活動10次。(3)結合組：采用鏡像視覺反饋結合循經按摩康復訓練方法。先予患者循經按摩，使其充分放松，再進行鏡像療法，具體實施方法同循經組循經按摩法及鏡像組鏡像視覺反饋康復訓練法，各關節不同方向活動10次，二者結合訓練約40 min。以上各組鍛煉頻率為1次/d，時長約40 min，一周5 d，共干預3周。

1．3評價方法分別于患者干預前、干預3周后進行上肢FMA、Ashworth、MBI的評定。Fugl-Meyer運動功能評定量表常用于測量卒中后肢體障礙，其信效度高。上肢FMA包括反射活動、協同運動、手指活動等10大項，根據病人不能完成、部分完成、充分完成分別得0分、1分、2分，總分66分；得分越高，運動功能越好。改良Ashworth痙攣評定把肌張力分成0、1、1+、2、3、4級，級數越高，肌張力越高。改良Barthel指數評定量表主要用于評價患者的獨立生活能力，包含日常生活中穿衣、用餐、沐浴等10個項目，總共100分；得分越高，提示獨立性越強，日常生活能力越好。

1．4統計學方法使用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行錄入及分析。計量資料首先進行正態分布及方差齊性檢測，若均滿足，則組內前后比較用配對t檢驗，3組間比較用單因素方差分析，再進行兩兩比較；不滿足正態分布時用非參數檢驗。計數資料比較用非參數檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前患側上肢FMA、MBI評分及Ashworth痙攣評定比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預 3周后，3組患者患側上肢FMA、MBI評分較干預前提高，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后結合組患側上肢FMA、MBI得分較鏡像組和循經按摩組更優(P<0.05)。干預后鏡像組Ashworth痙攣評定結果較干預前差異無統計學意義(P>0.05)，循經按摩組及結合組Ashworth痙攣評定級別均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；相比鏡像組，干預后結合組Ashworth痙攣評定差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

3 討論

3．1鏡像療法對腦梗死偏癱肢體功能康復的影響鏡像療法是現代新興康復治療手段，其基礎是鏡像神經元理論，多數學者認為其作用機制可能是中樞神經系統的可塑性、視覺反饋的有效性及激活鏡像神經元[10]。人腦中有多個部位存在著鏡像神經元，其具有獨特的“映射”作用[11]，發揮了“觀察-執行匹配”的機制，在運動學習的模仿、觀察、想象過程中起重要作用[12-13]。鏡像療法集合視覺、觀察、想象、模擬于一體，近年來被廣泛應用于疼痛、卒中、周圍神經損傷等病癥，其應用于腦卒中患者肢體尤其是偏癱上肢的康復中，能夠提高肢體的運動功能及手指活動度[8，14]。本研究中鏡像組干預后上肢FMA、MBI得分提高(P<0.05)，而Ashworth痙攣評定結果無明顯差異(P>0.05)，說明鏡像療法可以有效提高偏癱患者的上肢運動功能和日常生活活動能力，但對肢體痙攣改善無明顯影響，與既往研究[15]結果相近。

表2 3組干預前后患側上肢FMA、MBI評分比較 (分，

注：與干預后鏡像組、循經按摩組比較，*P<0.05

表3 3組患者干預前后Ashworth痙攣評定比較 (n)

注：經兩兩比較，干預后結合組Ashworth痙攣評定結果與鏡像組相比，*P<0.05

3．2循經按摩對腦梗死偏癱肢體功能康復的影響循經按摩是傳統的中醫學療法，遵循“整體觀念”和“經絡學說”。中醫學認為，經絡是人體結構的重要組成部分，是運行氣血、聯系臟腑、溝通里外的通路，人體通過經絡和穴位有機聯系在一起，進行全身物質和能量的交換。既往研究[9，16]認為，循經按摩可以放松肌肉，緩解精神緊張，消除肌肉酸脹痙攣，應用于腦卒中康復中可緩解肢體痙攣狀態，降低肌張力，從而改善肢體功能。本研究顯示，循經按摩組干預后Ashworth痙攣評定級別降低，上肢FMA、MBI得分提高(P<0.05)，說明循經按摩可以有效改善肢體痙攣，降低肌張力，提高偏癱患者的上肢運動功能和日常生活活動能力，與既往研究[9，16]結果相近。本研究治療方案所選取的手陽明大腸經，隸屬于腑，循行在上肢前緣，屬十二經脈，是氣血運行的主要通道；而合谷、曲池、手三里、手五里、肩髃等穴位有治療手指和肘臂攣痛、上肢麻木、半身不遂等功效。因此，循手陽明大腸經按摩，通過經絡的感應傳導，能舒筋利節、運行氣血、協調陰陽、調節平衡，并能緩解肢體的痙攣及疼痛[17]，使偏癱上肢的運動功能得到改善，進而提高用餐、梳洗、沐浴等日常生活能力。

3．3鏡像療法結合循經按摩對腦梗死偏癱肢體康復的作用本研究顯示，干預后結合組患者上肢FMA、MBI評分及Ashworth痙攣評定均較干預前改善，且上肢FMA、MBI的改善情況相比循經按摩組和鏡像組更加顯著(P<0.05)，說明鏡像療法結合循經按摩康復訓練可以有效改善肢體痙攣，降低肌張力，提高偏癱患者的上肢運動功能和日常生活活動能力，且療效優于單獨使用鏡像療法單獨使用循經按摩。這可能是二者結合能起到互補及協同的作用，從而增強療效。既往研究顯示，鏡像視覺反饋能刺激大腦皮質相應功能區，加快建立大腦側支循環及修復受損組織，重組大腦皮質運動功能[18]，能提高偏癱上肢的運動功能，但對肢體痙攣程度改善無明顯影響[15]；而循經按摩通過局部刺激，能有效緩解偏癱痙攣患者肢體痙攣程度，降低肌張力[16]。因此，二者結合，先采取循經按摩緩解肢體痙攣狀態，再進行鏡像療法重建患肢的運動模式，可以增強卒中患者的康復療效。

本研究為單中心研究，納入樣本量較少，干預及觀察的周期較短，未來研究中應擴大樣本量，延長干預及觀察周期，以進一步探討及驗證鏡像療法結合循經按摩對腦梗死偏癱患者上肢功能康復的遠期療效。

在鏡像療法的基礎上結合循經按摩對改善腦梗死后偏癱肢體痙攣、促進上肢運動功能和日常生活活動能力的恢復具有積極作用，二者結合康復療效更佳，值得臨床推廣應用。