煙霧病的臨床特征及外科治療的流行病學分析

孫瑋良 趙黎明 梁 浩 栗超躍△

1)河南大學人民醫院 河南省人民醫院，河南 鄭州 450003 2)河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)神經外科，河南 鄭州 450003

煙霧病是以雙側頸內動脈末端慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成的一種腦血管疾病，多見于日本和中國等亞洲國家，診斷“金標準”為腦血管造影[1]。典型表現為頸內動脈段(雙側或單側)進行性狹窄和(或)閉塞，以及大腦底部異常血管網的形[2]。該病于1957年首先由TAKEUCHI與SHIMIZU提出，并由SUZUKI與TAKAKU于1967將該病命名為Moyamoya病[3]。

煙霧病多發于包括日本在內的亞洲各國，根據首發癥狀可將其分為TIA型、頻發TIA型、梗死型、出血型、頭痛型、癲癇型及無癥狀型[4]，但臨床上常將其分為出血型及缺血性兩大類。目前國內已有許多單中心或多中心的針對煙霧病的臨床特征、治療手段以及流行病學方面的研究與報道。河南地區作為煙霧病高發地區，人口基數大，病例數量重組，卻鮮有相關流行病學調查，僅有高坤等[5]于2018年所做的單中心回顧性分析。

自2015年以來，河南省人民醫院每年穩定收治煙霧病患者200余例，積累了相當數量的病例，建立了較完善的數據庫。因此，為進一步了解河南地區煙霧病的臨床特點及年齡、性別等的分布情況，臨床癥狀以及外科治療的效果，本研究回顧性分析了2017-01—2019-04河南省人民醫院收治并進行手術干預治療的542例煙霧病患者的資料。

1 資料與方法

1．1診斷標準選取2017-01—2019-04河南省人民醫院收治的542例煙霧病患者，均符合煙霧病診斷標準：DSA下見頸內動脈末端或大腦前動脈和(或)大腦中動脈起始部狹窄或閉塞，顱底異常血管網形成；雙側均出現上述情況，并排除其他一些與煙霧病臨床表現相似的疾病，如動脈粥樣硬化、腦膜炎、腦腫瘤等。本研究獲得河南省人民醫院醫學倫理審查委員會同意。

1．2外科干預的療效對542例煙霧病患者進行腦血管重建術，術前均完善DSA、PWI、CTA等影像學檢查，同時根據患者的臨床表現、影像學顯示的腦血管特點以及血流動力學確定個體化的手術方案。同時術后給予復查CTA與PWI，分別隨訪3個月、6個月、1 a，來院復查DSA、CTA、PWI等明確手術效果，并定期隨訪，觀察臨床癥狀有無緩解，是否再發腦卒中。

2 結果

2．1性別分布542例煙霧病患者中，男265例(48.9%)，女277例(51.1%)，男女比例為1∶1.05；出血型患者中男48例(55.2%)，女39例(44.8%)，男女比例為1.23∶1；非出血性病人中(包括無癥狀型，癲癇型等)男217例(47.7%)，女238例(52.3%)，男女比例為1∶1.10。出血型及非出血型患者的性別分布無顯著差異(P=0.201，表1)。

表1 不同類型煙霧病患者性別分布

2．2年齡分布在542例煙霧病患者中，年齡最小3歲，年齡最大75歲，平均45歲，年齡分布大致呈雙峰狀，其中兒童17例，6～14歲，高峰期在9～10歲；青少年6例，15～17歲，高峰在11歲；成年人519例，高峰在46～51歲(圖1)。

圖1 河南省人民醫院收治542例煙霧病患者年齡分布Figure 1 Age distribution of 542 patients with moyamoya disease admitted to Henan Provincial People's Hospital

2．3地區分布542例煙霧病患者來自河南省各地，不同地區間的發病率有顯著差異(χ2=312.435，P<0.05，表2)，其中以南陽(14.9%)、駐馬店(12.2%)、鄭州(10.5%)、周口(10.1%)、商丘(9.0%)等地區高發，呈區域集中現象。豫南地區發病率明顯高于其他地區，鄭州同樣顯示出較高分布比例(圖2)。

表2 河南省人民醫院收治煙霧病患者地區分布

圖2 河南省人民醫院收治本省煙霧病發病地區分布情況Figure 2 Distribution of areas affected by haemorrhagic disease in Henan Provincial People's Hospital

2．4臨床表現542例患者中，出血型為87例(16.1%)，其中腦室出血41例(7.6%)，腦實質出血35例(6.5%)，蛛網膜下腔出血11例(2.0%)。缺血性型443例(81.7%)，表現為頭痛型44例(8.1%)，頭暈39例(7.2%)，短暫性腦缺血發作(TIA)67例(12.4%)，梗死型278例(51.3%)，認知障礙15例(2.8%)；無癥狀型7例(1.3%)，癲癇型5例(0.9%)。見表3。缺血型患者首發癥狀中以手腳麻木、頭痛頭暈、四肢無力及言語障礙最為常見。出血型患者中頭痛、意識障礙最為常見。

表3 不同類型煙霧病患者首發癥狀

2．5手術治療及效果542例患者中432例符合手術指征，且病人及家屬選擇手術治療，年齡3～72(44.2±12.4)歲，男199例，女233例，男女比例為1∶1.17，出血型患者66例，其中腦室出血28例，基底節區出血27例，蛛網膜下腔出血11例；缺血型患者356例，其中腦梗死 211例，MRI顯示梗死缺血灶多位于額顳葉、基底節區及枕葉，PWI顯示局部區域腦灌注明顯不足，短暫性腦缺血發作(TIA)59例，頭痛 39例，頭暈37例，認知障礙10例，無癥狀型6例，癲癇型4例。

在完成的432例患者中，345例行單側手術，87例行雙側手術，共行手術519例；對部分兒童供體或受體血管過細，以及血管條件不符合STA-MAC吻合術要求的患者，行間接血管重建術[硬膜翻轉術+腦-硬膜-動脈-顳肌貼敷術(EDAMS)]66例，其中出血型23例；聯合血管重建術[顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)分支吻合術+硬膜翻轉術+腦-硬膜-顳肌貼敷術(EDMS)]453例。

432例手術患者中，3例合并甲狀腺疾病，均先行血運重建后繼續治療甲狀腺疾病；5例合并動脈瘤，4例動脈瘤位于同側，術中1期處理；1例位于對側，先行動脈瘤夾閉術后，待患者恢復3個月后再行血運重建術。

18例(4.2%)圍手術期出現并發癥，包括腦梗死4例，1例出現大范圍腦梗死，預后不良；3例表現為術后肢體肌力下降、言語障礙，給予對癥治療，出院時癥狀均緩解；TIA發作7例，表現為一過性口齒不清、失語，對癥治療，出院時癥狀消失；癲癇2例，給予抗癲癇治療，出院時癥狀消失，隨訪1個月，無再發作；傷口愈合不良3例。術后出血2例，1例為硬膜下血腫，急行血腫清除術，術后恢復良好，1例為腦實質出血，行急診血腫清除并去骨瓣減壓，出院時患者意識可，3個月隨訪時初步四肢肌力3級；余患者術后均恢復良好。

453例術中吻合血管后行吲哚菁綠熒光造影(ICG)均顯示吻合口通常，缺血區域血流灌注明顯改善(圖3)。

2．6隨訪對432例接收外科手術治療的患者進行3～12個月隨訪，422例術后3個月復查PWI顯示局部區域灌注有所改善(圖4)，10例未來院復查，均行電話隨訪；379癥狀均有不同程度好轉，53例癥狀未進一步加重。

術后6個月隨訪，432例中，31例6個月后未來院復查，電話隨訪到18例；隨訪到的419例患者中387例癥狀不同程度好轉，32例癥狀未進一步加重。401來院復查患者中，352例行DSA造影，顯示吻合口通暢，吻合口周圍開始出現代償血管，區域供血明顯改善(圖4)，49例吻合口通暢，周圍代償血管較少，區域供血改善較少。

圖3 術中搭橋前后熒光造影對比患者男，45歲，術前癥狀為一過性左側肢體無力，術前受體血管區域血流延遲，搭橋后可見受體血管區域灌注明顯改善Figure 3 Comparison of fluorescence angiography before and after bypass surgery.A 45-year-old man with preoperative symptoms of transient left limb weakness，delayed blood flow in the recipient vessel area before surgery，and obvious improvement in recipient vessel perfusion after bypass surgery

圖4 術前術后DSA及PWI對比 A：術前DSA示右大腦中動脈閉塞，無代償；B：術后6個月復查DSA，橋血管通暢，且橋血管周圍可見新生代償血管，向顱內供血；C：術后PWI示雙側MTT、TP顯著改善；D：術前PWI顯示右側MTT、TTP顯著延長，右側大腦半球灌注減低明顯Figure 4 Comparison of DSA and PWI before and after operation A：Preoperative DSA showed right middle cerebral artery occlusion without compensation；B：6 months after operation，the DSA showed bridge vessels were unobstructed，and new compensatory vessels could be seen around the bridge vessels，supplying blood to the brain；C：Postoperative PWI showed significant improvement in bilateral MTT and TP；D：Preoperative PWI showed significant increase in right MTT and TTP，and significant decrease in right cerebral hemisphere perfusion

在432例病例的術后12個月隨訪中，349例癥狀明顯改善，41例癥狀緩慢改善，8例癥狀未進一步加重，2例有一過性頭暈頭痛、四肢無力等癥狀；1例術后11個月對側再次出血。

術后隨訪發現，結合患者術后癥狀，根據DSA、CTA等影像學結果回示，接受間接血管重建術的患者，短期內血管代償、術后癥狀改善均不如接收直接血管重建術患者，但長期隨訪顯示局部缺血同樣得到改善。

3 討論

煙霧病從1957年被命名至今，人們對其的認識越來越深，同時隨著影像學的進步，越來越多的檢測手段的出現，如MRA、CTA、DSA，使得煙霧病的臨床檢出率逐年上升。同時從流行病學研究報告中可以看到，發病年齡未出現明顯變化，仍然呈“雙峰型”，但可見發病年齡較之前有所增長[6]；同時有明顯的地區分布特點，在亞洲國家高發，尤其在日本和中國的發病率要高于美國[7]。2010年煙霧病在中國的發病率為3.92/100 000[8]，韓國2013年發病率為18.1/100 000[9]，2016年日本發病率為50.7/100 000[10-11]，但由于缺乏進一步大數據調查，無法斷言煙霧病區域化發病率是否處于增高狀態。目前文獻報道煙霧病在日本和韓國的男女發病比例為(1∶1.8～1.9)[12]。在我國，大陸發病率要明顯高于臺灣[6]，臺灣地區男女發病比例為1∶1.4[13]，南京地區男女發病比例為1∶1.15[14]，江西地區為1∶1.1[15]，可見在國內女性發病率普遍稍高于男性。本研究男女性別比例為1∶1.05，與國內部分地區比例較為相近，比臺灣、日韓偏低。同時對比之前的報道，煙霧病的發病年齡成雙峰型，多高發于5～10歲與40～50歲兩個年齡段[16-17]。本研究高發年齡段為9～11歲與46～51歲，發病高峰與前調查報道基本相同。從患者首發癥狀及臨床類型上看，韓國與日本兩國在兒童缺血型常見，成人出血型常見[16]；在我國吉林地區，出血型則較為常見，其中1/3合并動脈瘤，SAH為常見出血類型[18]。江西及華東地區成人患者中出血型均較缺血型多見[15，19]，鍛煉等[20]2012年的研究調查顯示，出血型占14.1%，缺血型占70.3%，其余占15.6%，后其2019年的單中心流行病學調查顯示，TIA及腦梗死所占比例為70.78%[21]。本調查研究顯示，無論在成人還是兒童中，缺血型發病率均高于出血型；可見日韓、華東及南方江西等地區成人出血型發病率高于缺血型，而北方地區缺血型發病率高于出血型，可能由遺傳背景、地區差異以及地區醫療條件限制等差異引起。在河南地區分布上，本研究顯示，煙霧病分布區域集中于豫南地區；鄭州區域由于醫療資源相對較集中，可能存在偏倚；初步分析地域、生活習俗、醫療條件等差異可能對結果存在一定影響。此外，由于本回顧性分析兒童樣本較少，不具有統計學意義，故未對兒童與成人之間首發癥狀及發病性別的差異作出對比。

本研究中542例患者432行例血運重建術，出血型手術率(75.9%)明顯低于缺血型(80.4%)，一定程度上說明缺血患者獲得手術治療的機會較出血型大，癥狀越輕，手術率越高，預后相對越好，這可能一定程度上說明了及早治療對預后具有積極影響。

STA-MCA分支血管吻合術目前作為最常用的直接腦血管重建術，其在迅速改善局部腦血流量，改善局部供血，以及降低煙霧病出血事件的發生率上有明顯效果；同時還有EMS、EDAS、EDMAS等間接腦血管重建術，這些操作相對簡單，術后并發癥風險相對較小，但術后短期內對局部供血、神經功能的改善不明顯。術后復查資料顯示，接受間接血管重建術的患者，其短期預后在癥狀改善、局部血管代償方面均不如接受聯合血管重建術的患者。本中心接受手術的432例患者中，行間接血管重建術[硬膜翻轉術+腦-硬膜-動脈-顳肌貼敷術(EDAMS)]66例，聯合血管重建術[顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)分支吻合術+硬膜翻轉術+腦-硬膜-顳肌貼敷術(EDMS)]453例；在接受間接血運重建術的66例手術中，3個月復查PWI可見，相對于直接血運重建術，局部缺血改善情況相對較差，6個月復查時CTA可見代償血管增生情況與直接血運重建術相近。因此，間接血運重建術短期內對局部缺血癥狀的改善不如直接血運重建術，主張僅在兒童或頸外系統血管細小無及供受體血管條件相差太大，無法行直接血運重建時選擇此術式[22]。但由于尚無大樣本長期隨訪資料，無法確定長期預后情況，但在中短期來看，聯合血管重建術具有明顯優勢。

MMD在河南地區由于地域、經濟、醫療條件等不同，患者臨床類型分布具有一定特色，缺血型多于出血型，發病性別女性稍多于男性，發病年齡成“雙峰型”，成人遠多于兒童，且成人、兒童均以缺血性表現為主；手術治療可取得較為滿意的療效，其中聯合血管重建術在短期預后方面優于間接血管重建術，應根據患者個體差異選擇理想的術式。