間歇經口管飼法聯合吞咽操在吞咽障礙患者康復治療中的效果觀察

莫金芳，周柳紅，潘于艷，李佳莉

（廣西壯族自治區南溪山醫院康復醫學科，廣西桂林 541002）

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能障礙，不能將食物安全、有效地由口送達到胃的一種臨床表現。留置鼻飼管可解決吞咽障礙患者的營養需求， 但近年來有研究表明[1]：長期留置胃管會因牽拉或壓迫出現食道潰瘍或損傷；胃管端會隨著胃腸蠕動和體位的變化而發生移位，導致胃黏膜損傷；食道的長期廢用使腔道狹窄、生理性蠕動減弱；胃管的長期刺激會使鼻、咽、食道分泌物增多，導致非顯性誤吸發生率增加；鼻咽部因管道的置留呈開放狀態，影響了軟腭上抬，不利于吞咽；由于長期沒有吞咽的動作，則會導致吞咽器官廢用性功能減退[2]。 間歇性經口管飼法是指在患者進食前將管道從口插入胃部，然后用注食器將食物、水、藥物注入，注入完畢后即將導管拔出。幫助吞咽障礙患者重新建立或恢復吞咽功能是最主要的護理目標之一， 因此，吞咽操訓練在吞咽障礙患者日常的護理中十分重要。該研究選取2019 年10 月—2020 年9 月收治的60 例吞咽障礙患者，探討間歇性經口管飼法聯合吞咽操的康復治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60 例吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：神志清楚，無認知功能障礙及嚴重的交流障礙，能配合操作；病情平穩；有吞咽困難；無嚴重的口腔潰瘍及咽喉部疾病；無凝血功能障礙。 排除標準：認知障礙、咽喉局部病變；食道梗阻、食管下段胃底靜脈曲張、食管癌；感覺性失語、運動性失語；病情危重患者，凝血功能障礙；不配合操作者。該研究經醫學倫理委員會批準。將所有患者隨機等分為觀察組和對照組。觀察組中男21 例，女9 例；年齡42～74 歲，平均(62.35±4.16)歲；病程16 d～3 個月，平均病程(1.65±0.21)月。 對照組中男22 例，女8 例；年齡48～76 歲，平均(62.59±4.23)歲；病程20 d～3 個月，平均病程(1.67±0.19)月。 兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用長期留置鼻胃管聯合常規的吞咽功能訓練：經鼻腔將胃管插入胃部， 確定在胃內后固定胃管，長期留置。 常規吞咽功能訓練包括冰棉棍刺激、面部肌群放松、唇舌功能運動、吞咽低頻電刺激等，每項治療30～40 min/次，每天1 次。 連續訓練4 周。

1.2.2 觀察組

采用間歇經口管飼法聯合常規吞咽功能訓練+吞咽操：常規吞咽功能訓練同對照組。間歇經口管飼法：根據情況進行注食，經口置管3～4 次/天[4]，注食結束后在患者呼氣末拔掉胃管，并囑患者保持喂食時的姿勢30 min 以上。吞咽操[5-6]：指導患者主動進行以下運動：①口唇運動：利用單音字進行康復訓練，囑患者發“a”音，再發“yi”音，再發“wu”音，然后發“f”音。 練習吹蠟燭、吹口哨、縮唇、微笑等，也可以用指尖叩擊唇周2 次/d。 ②頰肌、喉部運動：鼓腮將氣緩慢吐出，模仿吮吸動作或作吮手指動作。 患者頭前伸，頜下放置一個與患者拳頭大小接近的球，囑患者低頭，舌向上吸抵硬腭或做輔音發音練習， 2 遍/d，每遍重復5 次。③舌部運動：舌頭向前伸出—向口角左右擺—舌尖舔下唇—舔上唇—按壓硬腭部，重復20 次。④吞咽咳嗽運動：屏氣做吞咽的動作，然后馬上做咳嗽動作，重復做10 次。⑤頭、肩部訓練：取半坐臥位或坐位，先左右轉動頭部，再左右擺動頭部，再環形旋轉頭部，最后做點頭和抬頭動作。雙手舉高再收回，然后做聳肩動作，最后肩部做環轉練習。 以上動作每個做5 次，2～3 組/d。連續訓練4 周。

1.3 評價指標

1.3.1 療效評價

干預前及干預4 周后，采用洼田飲水試驗進行評估。 患者取端坐位，喝下30 mL 水，觀察患者的吞咽時間及嗆咳情況。 1 級：5 s 內能順利將水一次咽下，無嗆咳；2 級：5～10 s 內分兩次以上將水咽下，無嗆咳；3 級：5～10 s 內能一次將水咽下，但有嗆咳；4 級：5～10 s 內分兩次以上將水咽下，且有嗆咳；5 級：頻繁的嗆咳，不能完全將水咽下。

1.3.2 療效評價標準

治愈：飲水試驗評定1 級，吞咽障礙消失；顯效：吞咽障礙分級提升2 級，或接近正常；有效：吞咽障礙分級提高1 級，吞咽障礙有明顯改善；無效：治療前后對比沒有變化。

1.3.3 電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)

干預前及干預4 周后，患者在檢查者的指導下分別吞咽先糊狀，后液體和固體，量由少到多，觀察進食情況及是否有滯留、殘留、反流、溢出、滲漏、誤吸等異常表現。 根據患者能否把食物順利送到咽喉、咽喉部是否有食物滯留、環咽肌開放情況及吞咽過程中有無誤吸等情況進行VFSS 評分[7]。

1.3.4 吸入性肺炎發生率

吸入性肺炎診斷標準參考2016 年中華醫學會呼吸病學會修訂的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[8]。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，行t 檢驗，計數資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效比較

觀察組治療總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組干預后VFSS 評分比較

干預前，兩組VFSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組VFSS 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組干預前后VFSS 評分比較[(±s)，分]

表2 兩組干預前后VFSS 評分比較[(±s)，分]

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2.3 兩組患者吸入性肺炎發生率比較

觀察組發生吸入性肺炎1 例（3.33%），對照組發生吸入性肺炎6 例（20.00%）。 觀察組吸入性肺炎的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.043，P=0.044）。

3 討 論

吞咽障礙患者由于吞咽時間延長、 喉腔封閉不全、舌骨喉復合體運動異常等無法進食，需通過鼻飼來供給營養，但傳統長期留置鼻飼法容易出現受壓黏膜潰瘍出血、食管狹窄、感染等問題[9]，而且容易導致吞咽肌群廢用性萎縮。

間歇經口管飼法在操作過程中，患者可主動配合進行多次吞咽動作，可改善口咽部的運動功能，口咽部相關肌群得到康復訓練， 最終促進吞咽功能的恢復。間歇性經口管飼法不需要24 h 留置管道，每次進食僅需5 min 完成，進食結束即可拔管，不但滿足了患者的營養需求， 而且解決了患者自我形象紊亂的問題，解除了患者的心理負擔，有利于心理康復[10]。

吞咽操是指導患者主動進行口唇、頰肌、喉部、舌部運動。通過訓練吞咽動作，可增強吞咽反射，改善吞咽肌群的協調性，從而促進患者吞咽功能的恢復[11]。

根據患者吞咽障礙發生的原因，指導患者進行舌肌、頰肌、咽喉肌、呼吸肌的訓練，能夠提高吞咽肌群的協調性和力量，促進吞咽功能的恢復。 發音及呼吸肌的練習，可以改善屏氣時聲帶的閉鎖功能，清除殘留在咽喉部的食物，預防吸入性肺炎的發生[12]。 護理人員帶領患者一起進行吞咽操練習，提升了患者治療的依從性，同時也增進了護患之間的感情。

經過4 周干預后， 觀察組的療效明顯優于對照組，觀察組的VFSS 評分（8.36±1.58）分明顯高于對照組的（6.53±2.27）分，且觀察組吸入性肺炎的發生率明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，間歇性經口管飼法聯合吞咽操練習可有效促進吞咽肌群的協調性，加強肌群力量，促進吞咽障礙患者吞咽功能恢復，使吸入性肺炎的發生率降低。