綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)療效及并發(fā)癥的影響

王安思

（浙江省溫州康寧醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州 325000）

腦卒中在臨床腦血管疾病中較為常見，通常是因腦血管破裂或腦血管堵塞所致。吞咽障礙在腦卒中患者中具有較高的發(fā)病率，對機體健康以及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，因此需及時采取有效措施干預(yù)。 研究指出[1]，對腦卒中后吞咽障礙患者實施康復(fù)訓(xùn)練能夠提升其吞咽功能。 但實施何種康復(fù)訓(xùn)練措施，臨床并未統(tǒng)一。 為提升腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)效果，該次研究選擇2018 年2 月—2020 年2 月收治的82 例腦卒中后吞咽障礙患者，隨機將其分成兩組，其中常規(guī)組41 例患者實施基礎(chǔ)干預(yù)，實驗組41 例患者聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，觀察效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇82 例腦卒中后吞咽障礙老年患者為研究樣本。 納入標準：所有患者在經(jīng)吞咽功能評價量表評估后均明確存在吞咽障礙[2]；全部患者均是因腦卒中而引起吞咽困難； 患者及其家屬自愿簽署知情同意書。 排除標準：肝腎功能存在顯著異常者[3]；存在嚴重認知功能障礙，無法正常進行言語交流者；假性吞咽困難者。 采用隨機數(shù)字排列表法將患者分成實驗組（41 例）以及常規(guī)組（41 例）。 實驗組中，男性25 例、女性16 例；年齡61～78 歲，平均（70.26±3.59）歲。 常規(guī)組中，男性24 例、女性17 例；年齡60～80 歲，平均（70.35±3.64）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

常規(guī)組采用基礎(chǔ)干預(yù)：康復(fù)醫(yī)師需密切監(jiān)測患者生命體征，若患者無法呈坐位狀態(tài)進食，可在其用餐時將床頭抬高超過30°，并且在餐后30 min 內(nèi)保持同樣體位，對于無法經(jīng)口進食的患者可予以鼻飼。

實驗組采用基礎(chǔ)干預(yù)聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：（1）吞咽動作訓(xùn)練：康復(fù)師使用冰凍的棉棒蘸取適量水輕觸患者舌頭、咽后壁以及軟腭，患者在受到刺激后可出現(xiàn)吞咽動作，每天2 次，每次30 min。若患者能夠配合康復(fù)師， 可指導(dǎo)其進行空吞咽動作，每天2 次，每次30 min。 （2）舌肌訓(xùn)練：囑患者將舌頭分別向前后、左右方向進行反復(fù)伸展，并抵緊上下牙齦、左右口角等，每天8～10 次，每次5 min。 （3）頰肌以及咀嚼肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者盡可能進行鼓腮或咬合動作，重復(fù)進行5～10 次，每次30 min。 （4）使用ES-420型低頻電刺激治療儀[上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，食藥監(jiān)械（進）字2010 第2262478 號]對患者口舌實施刺激，電流在0～25 mA 之間，頻率80 Hz，每次治療時間是20～60 min。 （5）發(fā)音訓(xùn)練：囑患者首先練習(xí)單字發(fā)音，隨后練習(xí)多音詞、句、段等發(fā)音。（6）呼吸道訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)進行吸氣、屏氣、咳出動作，用力咳嗽，每天2 次，每次20 min。

兩組均干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組治療效果：吞咽功能采用洼田飲水試驗方式進行判斷[5]。 優(yōu)異：患者臨床癥狀全部消失，吞咽功能評定為1 級；一般：患者臨床癥狀明顯改善，吞咽功能評定為2 級；差：患者臨床癥狀和吞咽功能障礙情況無改變[4]。治療總有效率=（優(yōu)異+一般）/患者總數(shù)×100%。 （2）分別于干預(yù)前以及干預(yù)4 周后使用標準吞咽功能評定量表（SSA）[6]評估兩組吞咽功能，得分越高則表示患者吞咽功能越差。比較兩組干預(yù)前后SSA 得分。 （3）分別于干預(yù)前以及干預(yù)4 周后使用吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[7]評估兩組生活質(zhì)量，得分越低則代表患者生活質(zhì)量越差。 比較兩組干預(yù)前后SWAL-QOL 得分。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組治療總有效率

常規(guī)組治療總有效率低于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療總有效率對比

2.2 比較干預(yù)前和干預(yù)4 周后兩組SSA 得分

干預(yù)前，兩組SSA 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后，常規(guī)組SSA 得分高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 干預(yù)前和干預(yù)4 周后兩組SSA 得分對比[(±s)，分]

表2 干預(yù)前和干預(yù)4 周后兩組SSA 得分對比[(±s)，分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別干預(yù)前 干預(yù)4 周后常規(guī)組（n=41）實驗組（n=41）t 值P 值37.96±3.18 38.15±3.26 0.267 0.790（24.31±2.10）*（18.63±1.56）*13.903 0.001

2.3 比較干預(yù)前和干預(yù)4 周后兩組SWAL-QOL 得分

干預(yù)前，兩組SWAL-QOL 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后常規(guī)組SWAL-QOL 得分低于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 干預(yù)前和干預(yù)4 周后兩組SWAL-QOL 得分對比[(±s)，分]

表3 干預(yù)前和干預(yù)4 周后兩組SWAL-QOL 得分對比[(±s)，分]

注：同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別干預(yù)前 干預(yù)4 周后常規(guī)組（n=41）實驗組（n=41）t 值P 值94.68±8.26 94.75±8.32 0.038 0.970（160.24±10.52）*（202.36±10.91）*18.049 0.001

2.4 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率

常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討 論

吞咽中樞主要位于延髓下部橄欖核上角背側(cè)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，對于腦卒中患者而言，因直接損害吞咽中樞，導(dǎo)致其吞咽反射減弱或消失，并且喉上抬不夠，食管入口處擴張欠佳，環(huán)狀咽肌不夠松弛，使得食塊滯留在咽部，極易發(fā)生吞咽后誤咽。 當出現(xiàn)吞咽困難時，不僅會對其攝食和營養(yǎng)吸收產(chǎn)生不利影響，還極易導(dǎo)致食物誤吸進氣管而引起吸入性肺炎，對患者生命安全產(chǎn)生嚴重威脅。 因此，實施康復(fù)訓(xùn)練對改善疾病預(yù)后具有積極意義。

實施康復(fù)訓(xùn)練能夠刺激神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)側(cè)支，重構(gòu)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能，調(diào)整吞咽構(gòu)音障礙，提升神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。 康復(fù)訓(xùn)練的目的在于改善患者吞咽功能，提升其生存質(zhì)量，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息等并發(fā)癥。早期實施吞咽功能訓(xùn)練可促進肌群主動收縮，并加強舌部和咀嚼肌肌群的運動，進而提升咽反射的靈活性。老年腦卒中患者的吞咽障礙通常發(fā)生在吞咽過程中的口腔時相及咽時相，因此在對患者實施吞咽功能訓(xùn)練時，需要強化口腔時相及咽時相的訓(xùn)練，依據(jù)患者實際臨床表現(xiàn)對其實施相應(yīng)吞咽功能訓(xùn)練。 綜合康復(fù)訓(xùn)練從多方面對患者實施干預(yù)，通過對患者口舌等進行刺激，有利于形成正向反饋，進而提升其吞咽功能。 通過實施吞咽訓(xùn)練，能夠增大腦部吞咽皮質(zhì)代表區(qū)面積，對同吞咽有關(guān)動作在腦部皮質(zhì)運動區(qū)實施刺激， 提升有關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性及控制能力，使患者能夠順利實施吞咽動作[8]。 在實施吞咽動作訓(xùn)練的同時，對參與吞咽的面部肌群實施訓(xùn)練，同時進行發(fā)音訓(xùn)練和呼吸道訓(xùn)練。 經(jīng)訓(xùn)練后，患者吞咽功能得到有效改善，并發(fā)癥也相對較少。該次研究中，實驗組治療總有效率為95.12%， 顯著高于常規(guī)組的78.05%，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練屬于一個反復(fù)再學(xué)習(xí)的過程，具有一定的持續(xù)性，因此在患者實施訓(xùn)練時一方面需注重對其功能障礙進行訓(xùn)練，另一方面還需予以其鼓勵和支持，從而提升干預(yù)效果。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者實施綜合康復(fù)訓(xùn)練，能夠提升康復(fù)效果及患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥，可顯著提高患者生活質(zhì)量水平。