神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理對腦卒中康復(fù)效果及神經(jīng)功能缺損情況的影響

車華

（威海口腔醫(yī)院病案室，山東威海 264200）

我國腦卒中發(fā)病率呈明顯升高趨勢[1]。 鑒于該類腦血管疾病在病情進(jìn)展速度、 預(yù)后狀況等方面的特征，如何改善腦卒中的康復(fù)狀況逐漸成為該類患者臨床護(hù)理工作的要點(diǎn)[2]。 若腦卒中患者的護(hù)理方案設(shè)置不當(dāng)或護(hù)理措施的實(shí)施存在疏忽，則容易出現(xiàn)康復(fù)速度慢、活動功能障礙、吞咽功能障礙、語言功能障礙等問題。 上述狀況不僅會延長腦卒中患者的住院時間，還為其家屬帶來極大的照顧負(fù)擔(dān)。神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的主動性，該方法主要運(yùn)用契合患者需求的康復(fù)方案，為其順利康復(fù)提供助力，幫助患者于較短時間內(nèi)達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。 為確定該方法的價(jià)值，該研究針對該院2018 年7 月—2019 年9 月收治的128 例腦卒中患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院神經(jīng)內(nèi)科收治的128 例腦卒中患者為研究對象。所選病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者、家屬均知情同意。 將患者隨機(jī)分成對照組（64 例）和干預(yù)組（64 例）。 對照組男性34 例，女性30 例；平均年齡（52.9±16.2）歲。干預(yù)組男性33 例，女性31 例；平均年齡（53.2±16.0）歲。 兩組患者一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受臨床護(hù)理：包含體征監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)等。

對照組接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理：（1）康復(fù)宣教。向腦卒中患者講解神經(jīng)功能受損后的康復(fù)流程，引導(dǎo)患者理解康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)其各項(xiàng)功能恢復(fù)的原理。 （2）康復(fù)鍛煉。 面向腦卒中患者采取統(tǒng)一化康復(fù)方案，即于初期以被動康復(fù)鍛煉改善腦卒中患者肢體血液循環(huán)及肌肉功能，中、后期通過主動康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者肢體活動功能、正常平衡能力的恢復(fù)。

觀察組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理：（1）功能障礙評估。 綜合評價(jià)患者的功能障礙嚴(yán)重程度，將其作為制訂護(hù)理方案的依據(jù)。（2）制訂護(hù)理方案。根據(jù)患者功能障礙嚴(yán)重程度制訂針對性康復(fù)護(hù)理方案： ①Ⅱ級患者。鍛煉時長：6～9 個月；鍛煉頻次：30～60 min/次，1～2 次/d；鍛煉內(nèi)容：被動鍛煉+主動鍛煉。 ②Ⅲ級患者。鍛煉時長：3～6 個月；鍛煉頻次：30～45 min/次，1 次/d；鍛煉內(nèi)容： 少量被動鍛煉+大量主動鍛煉。 ③Ⅳ級患者。康復(fù)鍛煉時長：3 個月；鍛煉頻次：15～30 min/次，5 次/周；鍛煉內(nèi)容：符合腦卒中患者偏好的主動運(yùn)動。（3）實(shí)施康復(fù)護(hù)理。①Ⅱ級患者。 心理康復(fù)：該類患者功能障礙較為嚴(yán)重，日常生活能力嚴(yán)重受損，容易產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)性情緒問題。為避免患者的不良情緒干擾其康復(fù)效果， 可通過康復(fù)想象放松訓(xùn)練減輕其心理負(fù)擔(dān)。 若有必要，可為Ⅱ級患者展示同等級功能障礙患者的成功康復(fù)案例，利用上述信息增強(qiáng)腦卒中患者的康復(fù)自信及情緒穩(wěn)定性。鼓勵Ⅱ級患者形成良好的情緒調(diào)控能力，為能夠達(dá)到維持情緒穩(wěn)定的Ⅱ級患者提供適當(dāng)獎勵。 肢體按摩： 按照1～2 次/d，30 min/次標(biāo)準(zhǔn)，給予Ⅱ級患者按摩患肢肌肉組織。 按摩力度以患者耐受為宜。被動鍛煉：輔助患者進(jìn)行良肢位擺放，按照床上坐位維持訓(xùn)練—床上移動訓(xùn)練 （重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、起坐交替循環(huán)訓(xùn)練等）—下床訓(xùn)練的流程，引導(dǎo)Ⅱ級患者逐步通過被動鍛煉，刺激受損神經(jīng)功能及其所支配運(yùn)動功能的恢復(fù)。主動本體感受神經(jīng)肌肉性促進(jìn)法鍛煉：指導(dǎo)Ⅱ級患者通過上肢伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋動作流程的循環(huán)刺激感受器—神經(jīng)循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)；引導(dǎo)患者通過下肢屈曲、外展內(nèi)旋鍛煉模式及伸展、內(nèi)收、外旋鍛煉模式，逐步緩解下肢功能障礙。 主動鏡像鍛煉：向腦卒中患者詳細(xì)講解鏡像鍛煉方法后，為其播放正常動作流程的引導(dǎo)動畫視頻（如正常行走動作或雙手交握動作流程等）， 指導(dǎo)Ⅱ級患者根據(jù)動畫視頻的指示最大限度嘗試模仿其動作。主動日常生活能力訓(xùn)練：鼓勵Ⅱ級患者嘗試進(jìn)行自主洗漱、進(jìn)食、穿衣等生活能力訓(xùn)練。②Ⅲ級患者。 心理康復(fù)：Ⅲ級患者的情緒波動相對較大。 為了減少負(fù)性情緒引發(fā)的不良影響， 可對Ⅲ級患者實(shí)施家庭支持、深呼吸放松等干預(yù)，引導(dǎo)Ⅲ級患者正視病情，積極響應(yīng)腦卒中康復(fù)鍛煉要求。被動鍛煉：康復(fù)鍛煉前期，輔助Ⅲ級患者進(jìn)行床上、床下被動鍛煉。 鍛煉內(nèi)容包含關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、 雙上肢上舉—平舉—恢復(fù)循環(huán)訓(xùn)練等。主動鍛煉： 自Ⅲ級患者恢復(fù)一定自主活動能力起，立即開展主動康復(fù)鍛煉。引導(dǎo)Ⅲ級患者按照站立前準(zhǔn)備鍛煉—自主站立鍛煉—短時步行訓(xùn)練—上下臺階鍛煉—核心力量鍛煉的流程，促進(jìn)腦卒中患者正常運(yùn)動功能的恢復(fù)。 日常生活能力鍛煉：Ⅲ級患者生活自理能力受損現(xiàn)象較為明顯，為改善其生活質(zhì)量，可邀請家屬共同參與腦卒中患者生活能力鍛煉的監(jiān)督。借助家屬的陪同、安撫作用，維持腦卒中患者的良好鍛煉依從性水平。③Ⅳ級患者。鍛煉指導(dǎo)：參照Ⅳ級腦卒中患者偏好，指導(dǎo)其逐步養(yǎng)成通過規(guī)范步行訓(xùn)練、康復(fù)操等運(yùn)動項(xiàng)目鍛煉機(jī)體各項(xiàng)技能的習(xí)慣。 依從性維持：對于表現(xiàn)出不依從行為的腦卒中患者，結(jié)合其運(yùn)動功能、日常生活能力恢復(fù)狀況，為其預(yù)估剩余鍛煉時長，初步糾正其不良行為；為Ⅳ級腦卒中患者介紹經(jīng)康復(fù)護(hù)理后成功復(fù)返社會的既往病例， 借助成功病例的康復(fù)經(jīng)歷分享， 強(qiáng)化其對康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)知。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院時、護(hù)理2 周時、護(hù)理1 個月時、護(hù)理3 個月時運(yùn)動功能（使用簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分法評估， 評分越高越好）、 日常生活能力（使用Barthel 指數(shù)評定量表評估，評分越高越好）、神經(jīng)功能缺損狀況[使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評估，評分越低越好]以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，檢驗(yàn)方法選擇t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，檢驗(yàn)方法選擇χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 運(yùn)動功能

對照組護(hù)理2 周時、護(hù)理1 個月時、護(hù)理3 個月時Fugl-Meyer 評分均低于干預(yù)組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組Fugl-Meyer 評分比較[（±s），分]

表1 兩組Fugl-Meyer 評分比較[（±s），分]

組別入院時護(hù)理2 周時護(hù)理1 個月時 護(hù)理3 個月時對照組（n=64）干預(yù)組（n=64）t 值P 值82.57±6.38 82.59±6.27 0.229 0.154 84.60±6.42 87.53±6.37 3.148 0.003 88.90±6.29 91.78±6.30 5.771 0.009 92.35±5.37 95.09±4.11 12.396 0.001

2.2 日常生活能力

護(hù)理2 周時、護(hù)理1 個月時、護(hù)理3 個月時，對照組Barthel 指數(shù)評分均低于干預(yù)組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組Barthel 指數(shù)評分比較[（±s），分]

表2 兩組Barthel 指數(shù)評分比較[（±s），分]

組別入院時護(hù)理2 周時護(hù)理1 個月時 護(hù)理3 個月時對照組（n=64）干預(yù)組（n=64）t 值P 值43.11±7.22 43.18±7.20 0.563 0.449 45.69±6.95 48.86±6.57 7.632 0.003 50.04±6.88 55.74±6.50 10.258 0.001 57.43±6.41 65.34±6.07 8.553 0.001

2.3 神經(jīng)功能缺損狀況

護(hù)理2 周時、護(hù)理1 個月時、護(hù)理3 個月時，對照組NIHSS 評分均高于干預(yù)組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組NIHSS 評分比較[（±s），分]

表3 兩組NIHSS 評分比較[（±s），分]

組別入院時護(hù)理2 周時護(hù)理1 個月時 護(hù)理3 個月時對照組（n=64）干預(yù)組（n=64）t 值P 值13.42±3.51 13.46±3.57 0.269 0.729 11.82±3.26 9.53±3.17 5.539 0.002 10.36±2.95 7.28±2.41 5.017 0.008 8.42±2.83 6.15±2.59 6.698 0.012

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

3.1 腦卒中的危害

目前，腦卒中已經(jīng)成為致殘的首要原因[3]。我國腦卒中患者預(yù)后狀況的調(diào)查結(jié)果顯示：腦卒中群體的致殘率已經(jīng)接近80%[4]。 該類腦血管疾病對患者運(yùn)動功能、生活自理能力的不良影響不僅會造成患者生活質(zhì)量的下降，還會為其家庭帶來極大的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

從腦卒中功能障礙的表現(xiàn)來看，常見障礙類型以運(yùn)動功能障礙、語言功能障礙、吞咽功能障礙等為主[5]。 運(yùn)動障礙的不良影響以情緒波動、社交功能減退為主；而語言功能障礙的出現(xiàn)，則容易誘發(fā)腦卒中患者心理問題的形成；吞咽功能障礙對腦卒中患者的影響主要集中在日常飲食（攝食能力）及社交欲望方面。 鑒于各類功能障礙的諸多不良影響，選用適宜護(hù)理方法預(yù)防上述問題的形成具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 康復(fù)護(hù)理

隨著腦卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的豐富，該類患者的康復(fù)護(hù)理工作逐漸成為人們的關(guān)注要點(diǎn)。 依據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，腦卒中康復(fù)護(hù)理的困難性體現(xiàn)為：（1）缺乏康復(fù)自信。腦卒中患者， 尤其是神經(jīng)功能缺損較為嚴(yán)重的患者，普遍缺乏康復(fù)自信[6]。一方面，由于缺乏了解專業(yè)健康知識的途徑，部分腦卒中患者容易受錯誤信息或個別致殘患者的誤導(dǎo)，而喪失康復(fù)自信；另一方面，接受康復(fù)鍛煉期間，各項(xiàng)功能的緩慢恢復(fù)特征，也容易影響腦卒中患者的康復(fù)自信心。如未能及時糾正患者的自信缺乏問題，其鍛煉依從性、康復(fù)效果等均可能受到一定不良影響。 （2）依從性差。 實(shí)施康復(fù)護(hù)理期間，腦卒中患者容易因認(rèn)知不足、不適應(yīng)康復(fù)鍛煉難度等而表現(xiàn)出不依從行為[7]。（3）顯效速度較慢，康復(fù)周期較長。腦卒中康復(fù)護(hù)理顯效速度較慢的原因?yàn)椋夯颊叩墓δ苷系K與神經(jīng)缺損有關(guān)。 隨著受損神經(jīng)的修復(fù)，由神經(jīng)支配的功能方可逐漸恢復(fù)。 而神經(jīng)功能恢復(fù)難度較高，因此，腦卒中患者的康復(fù)周期普遍較長。

常規(guī)康復(fù)護(hù)理主張通過統(tǒng)一化的規(guī)范康復(fù)方案，促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能、肢體功能等的恢復(fù)。 該方法的應(yīng)用價(jià)值尚可。神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理則是一種具有典型主動性、人性化特征的護(hù)理手段。 在腦卒中護(hù)理中，該方法要求護(hù)理人員評價(jià)腦卒中患者功能障礙嚴(yán)重程度（掌握患者健康信息）、針對性設(shè)計(jì)康復(fù)方案、推行方案的流程，提升康復(fù)方案與腦卒中患者需求的契合性，并保障腦卒中患者的康復(fù)速度及有效性。

3.3 神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值

隨著腦卒中接診量的變化，患者、家屬對該類患者康復(fù)護(hù)理工作的關(guān)注度日益升高。 腦卒中護(hù)理中，神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理方法的應(yīng)用優(yōu)勢在于：（1） 突出護(hù)理工作主動性。常規(guī)康復(fù)護(hù)理針對所有腦卒中患者采用相同的康復(fù)護(hù)理方案。 該種統(tǒng)一化的康復(fù)干預(yù)模式，雖然為神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員的康復(fù)指導(dǎo)、管理工作帶來了一定便捷，但由于腦卒中患者的功能障礙嚴(yán)重程度各異，在該模式下，部分伴嚴(yán)重功能障礙的腦卒中患者難以獲得良好預(yù)后。而神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理則強(qiáng)調(diào)康復(fù)護(hù)理的主動性，其方案的制訂以腦卒中患者的功能障礙嚴(yán)重程度為主要依據(jù)[8]。 上述特征有助于促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)效果的改善。 （2）修復(fù)受損神經(jīng)功能。 腦卒中臨床管理中，患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度主要與就診及時性、護(hù)理方案與治療方案契合度等因素有關(guān)。修復(fù)受損神經(jīng)是腦卒中康復(fù)護(hù)理的主要目標(biāo)。常規(guī)康復(fù)護(hù)理所采取的統(tǒng)一化干預(yù)模式對患者受損神經(jīng)修復(fù)的影響有限。 而在神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員提供的個性化康復(fù)方案，在改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損方面具有一定優(yōu)勢。以Ⅱ級腦卒中患者為例， 康復(fù)方案中的本體感受神經(jīng)肌肉性促進(jìn)法鍛煉、鏡像鍛煉可經(jīng)感受器—神經(jīng)途徑、激活中樞系統(tǒng)誘導(dǎo)運(yùn)動通路重塑途徑，加速腦卒中患者受損神經(jīng)的修復(fù)。 該研究結(jié)果顯示：干預(yù)組護(hù)理3 個月時NIHSS評分為（6.15±2.59）分，低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）改善運(yùn)動功能。腦卒中引發(fā)的神經(jīng)功能損傷容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動功能障礙[9]。 與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比，神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理的特征為：針對腦卒中患者的功能障礙嚴(yán)重程度、對運(yùn)動康復(fù)鍛煉的需求，建立以患者為中心的個性化鍛煉機(jī)制，確保不同功能障礙等級的腦卒中患者可通過適宜時長、運(yùn)動項(xiàng)目的鍛煉，逐漸擺脫運(yùn)動功能障礙，達(dá)到復(fù)返社會要求。該研究結(jié)果顯示：護(hù)理3 個月時，干預(yù)組Fugl-Meyer 評分為（95.09±4.11）分，高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（4）提高日常生活能力。發(fā)病后，腦卒中患者的日常活動能力也會受到一定影響。神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理除了為腦卒中患者提供基礎(chǔ)日常生活能力鍛煉指導(dǎo)外，同時引入了家屬支持、鍛煉依從性管理等措施，以確保腦卒中患者日常生活能力的迅速恢復(fù)。該研究結(jié)果證實(shí)：干預(yù)組護(hù)理2 周時Barthel指數(shù)評分（48.86±6.57）分、護(hù)理1 個月時Barthel 指數(shù)評分（55.74±6.50）分、護(hù)理3 個月時Barthel 指數(shù)評分（65.34±6.07）分，均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在腦卒中護(hù)理工作中引入神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理，有利于促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能、運(yùn)動功能的迅速恢復(fù)，滿足其早日復(fù)返社會的要求。