品管圈活動在提高顱腦損傷氣管切開術后吞咽障礙患者康復優良率中的應用效果

呂梅芬，蔣錦悅，顏娜

（曲靖市第一人民醫院康復醫學科，云南曲靖 655000）

顱腦損傷也稱腦外傷，是外力作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。顱腦損傷病情復雜，死亡率高，通過及時的搶救治療，大部分中、重度顱腦損傷患者能夠幸存，但常會遺留不同程度的軀體、智力殘疾、心理障礙及社會殘障，嚴重影響患者的日常生活和工作， 給患者及其家庭帶來痛苦，也給社會造成很大負擔[1-2]。 氣管切開術是顱腦損傷患者常用的治療手段， 氣管切開術后吞咽功能發生生理性變化吞咽障礙的概率約為29.0%～60.4%[3]。 氣管切開術后吞咽障礙主要臨床表現為咳嗽、喘鳴、哽咽、食物鼻腔反流等，主要體征為口臭、流涎、吸入性肺炎、營養不良和脫水等[4]。 給予該病患者常規康復護理能夠提高其生存率，但康復優良率較低。 據報道，采用品管圈活動可以從多方面促進患者自我康復訓練的依從性，可提高康復療效[5]。 因此，該研究選取2019 年8 月—2020 年3 月該院康復醫學科收治的顱腦損傷氣管切開術后吞咽障礙患者60例為研究對象， 探討品管圈活動在提高顱腦損傷氣管切開術后吞咽障礙患者康復優良率中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復醫學科收治的60 例顱腦損傷氣管切開術后吞咽障礙患者為研究對象，根據入院時間不同分為觀察組與對照組，各30 例。 兩組患者的年齡、性別、顱腦損傷原因等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經CT 或MRI 檢查，診斷為顱腦損傷；（2）行氣管切開術并留置管飼；（3）入院7 d 內生命體征穩定，年齡18～65 歲；（4）有智能手機并簽署知情同意書。

排除標準：（1）嚴重并發癥：心、肝、腎功能衰竭、各種癌癥、惡性高血壓、糖尿病、嚴重肺部感染，既往有吞咽功能障礙；（2）頭頸惡性腫瘤、咽喉部局部病變患者，口腔及咽部異常病史患者，頸部骨折及頸部損傷患者；（3）正在使用鎮靜劑、利尿劑、肌松藥的患者；（4）三叉神經、面神經、喉神經、舌神經損傷患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采取常規護理，具體措施包括：（1）供氧及呼吸道管理：給予患者高濃度氧氣吸入1～2 min，協助其翻身拍背，觀察其生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。 （2）氣管切開傷口換藥：觀察氣道是否通暢，防止換藥時痰液外溢污染，無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。 每日換藥≥1次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。（3）支持療法：給予高蛋白、高熱量飲食，使熱量功能狀態和消化功能情況逐步改善，蛋白質供應量為1 g/（kg·d）以上。（4）吞咽訓練：當患者逐漸恢復主動進食功能時，鼓勵和訓練患者的吞咽和咀嚼功能。（5）體位管理：讓患者處于感覺舒適、對抗痙攣模式、防止攣縮的體位。頭的位置不宜過低，以利于顱內靜脈回流；偏癱側上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髖、膝微屈，踝中立位。 定時翻身、變換體位，防止壓瘡、腫脹和攣縮。 使用氣墊床、充氣墊圈，防止壓瘡的發生。

1.3.2 觀察組

實施品管圈活動，具體措施如下。

（1）成立品管圈小組。 圈員13 名，其中ST 治療師3 名，醫師1 名，護士9 名。 護士長任輔導員，圈長由副主任護師出任。 小組成員共提出5 個活動主題，經現場順序報分，現場電腦Excel 計分，當場算分排序，選定主題為：輔助視頻教育提高顱腦損傷氣管切開術后吞咽障礙患者康復優良率。

（2）現狀把握。 采用改良曼恩吞咽能力評估量表對對照組患者吞咽功能康復優良率進行調查，該量表包括意識（4 個條目）、合作度（4 個條目）、呼吸（5 個條目）、表達性言語障礙（5 個條目）、聽理解力（5 個條目）、構音障礙（5 個條目）、唾液（5 個條目）、舌肌運動（5 個條目）、舌肌力量（4 個條目）、咽反射（5 個條目）、咳嗽反射（4 個條目）、軟腭（5 個條目），康復效果評定標準為：優：≥95 分，良：80～94 分，中：53～79 分，差：＜53 分。 康復優良率=（優+良）/總例數×100%。 調查結果顯示，對照組患者吞咽功能康復優良率為60.00%。

（3）目標設定。 圈成員充分發揮自己的思維能力解析其原因為：①無標準化康復視頻資料；②康復指導缺乏即時性；③健康教育內容不同質；④患者獲取康復資料雜亂。 計算圈能力的數值是65.23%。 目標值=現況值+改善值=現狀值+(現狀值×改善重點×圈能力)=60.00%+(60.00%×75.00%×65.23%)=89.35%。

（4）對策擬定及實施。 在對照組基礎上實施輔助視頻教育。 讓患者關注該科公眾號，向其發送吞咽康復訓練視頻資料，實施自我康復訓練和護理，具體措施如下：①吞咽康復訓練內容確定：查閱國內外關于顱腦損傷氣管切開術后吞咽障礙康復訓練文獻，確定視頻錄制內容。其主要包括：攝食前訓練教育：將舌頭向前伸出，然后作左右擺向口角，再用舌頭舔上唇后轉舔下唇，并抵壓硬腭部，10 min/次，3 次/d；使用嬰兒奶嘴進行吮吸動作做空吞咽練習，10 min/次，5～7次/d，以促進吞咽功能的恢復。 進食訓練：輕度吞咽障礙：可以用湯匙每次將少量食物送至舌根處，讓患者吞咽進食時保持安靜，少說話，避免患者因分散注意力引起嗆咳而拒絕進食。 中度吞咽障礙：進食前使患者取端坐位或側臥位， 先喂少量溫開水潤滑口腔、食管，同時試驗患者吞咽功能。如吞咽順利可先喂l/4匙稠粥至健側舌后方，指導患者用舌攪拌食物，抬起舌頭，舌頂上腭，指導患者先有吞咽意識后再做吞咽動作，當患者完全咽下食物后停止10 min，待其呼吸平穩后咳嗽，以清潔食道。重度吞咽障礙：宜早期施鼻飼飲食，同時指導攝食前的訓練。 鼻飼量控制在200～300 mL，少食多餐。 進食后管理：進食后抬高頭部預防胃液反流，同時，反復進行發音運動和語言訓練，加強呼吸、咳嗽訓練，以提高患者吞咽功能。 ②視頻錄制： 由ST 治療師進行動作示范表演， 并經過反復觀看、討論、修改，確保上述內容準確無誤，由專業攝影師進行視頻錄制，配以解說、插入動畫及背景音樂等，使視頻內容生動有趣，讓患者易于接受。③視頻上傳：上傳至該科公眾號。 ④視頻運用：患者關注該科微信公眾號并觀看吞咽康復訓練內容，首次播放過程中由責任護士予以耐心指導，直到患者掌握為止，對患者提出的疑問逐一進行解答，以保持視頻教育的規范性和可行性。

1.4 觀察指標及判定標準

（1）患者訓練3 周后采用改良曼恩吞咽能力評估量表評價患者的吞咽障礙康復優良率。 （2）采用該院自制吞咽障礙康復知識量表調查患者的吞咽障礙康復知識知曉率， 分為知曉與不知曉。 知識知曉率=知曉例數/總例數×100.00%。（3）采用通用的住院患者滿意度問卷調查表對患者及其家屬的滿意度進行評估，內容包括服務態度、診療技術、就診環境、服務設施，共20 題， 總分100 分，＞80 分為滿意，60～80 分為基本滿意，＜60 分為不滿意，滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預后吞咽障礙康復優良率和知識知曉率比較

干預后，對照組患者康復優良率為60.00%，低于觀察組的93.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的知曉率為90.00%，高于對照組的53.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者干預后吞咽障礙康復優良率和知識知曉率比較[n（%）]

2.2 兩組患者及其家屬護理滿意度的比較

觀察組護理滿意度為86.67%， 顯著高于對照組的53.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）.見表3。

表3 兩組患者及其家屬護理滿意度的比較[n（%）]

3 討 論

吞咽障礙是顱腦損傷患者常見的并發癥，吞咽障礙常引起脫水、營養不良、吸入性肺炎、心理障礙等不良后果，是導致患者生存質量下降、病死率上升的重要因素[6]。品管圈是品質管理圈的簡稱，其需要全體員工積極參加，是一種在臨床護理工作當中不斷地發現問題并解決問題、增強護理工作能力的方法[7]。高彩萍等[8]通過在顱腦損傷患者中開展品管圈活動，減少了誤吸的發生，并降低了顱腦損傷吞咽障礙患者的相關并發癥發生率，提高了護理質量，護理滿意度評分從實施前的（95.65±0.05）分提高至實施后的（99.45±0.05）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。 李鳳花等[9]在品管圈活動的開展下改善了科室顱腦損傷患者吞咽障礙的康復管理模式，并成立了以醫、護、技為一體的吞咽障礙康復管理小組，完善吞咽功能評估及吞咽障礙相關的干預措施，患者誤吸發生率由干預前的50.70%顯著降低至18.93%，目標達成率為100.30%，改善幅度為62.20%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

當前社會經濟快速發展，移動互聯網應用于生活中的各個方面，短視頻輔助價值逐漸在醫療工作過程中體現出來[10-11]。 智慧康復教育基于視頻的基本方式實現了信息的傳播以及行為上的干預，主要目的是讓更多的人了解疾病常識并自行開展健康訓練[12]。 通過對前期已有的研究結果進行大量分析得知，常規健康教育以口頭灌輸式的講解為主，教育效果受護理人員專業能力、 溝通表達能力及患者理解能力的影響，難以滿足患者的健康教育需求[13]。 而輔助視頻教育可彌補口頭教育的不足，確保信息傳遞的準確性，并且以動畫、現場模擬等方式對患者進行康復指導，更易被患者及其照顧者理解和掌握[14-15]。 尹志科[16]研究微視頻聯合情景模擬訓練健康教育對吞咽障礙患者安全進食的影響，經過干預，提高了患者家屬的居家護理能力，試驗組患者家屬干預后吞咽障礙飲食照料能力總分由改善前的（42.58±5.69）分提高至（64.21±6.08）分，差異有統計學意義（P＜0.05），并改善了患者的營養狀況。 其他文獻也指出，運用短視頻健康教育能夠改善患者吞咽障礙，提高患者健康教育效果及生存質量[17-18]。

該次品管圈有形成果顯示， 通過成立品管圈小組，采用Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查) 和Act(處理)（PDCA）循環管理工具[19]，應用輔助視頻智慧康復教育， 顱腦損傷患者吞咽障礙康復優良率從60.00%提高至93.33%，護理滿意度從53.33%提高至86.67%，患者及其家屬對吞咽障礙康復知識知曉率從53.33%提高至90.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 對患者延續康復訓練指導，能夠提升康復治療質量及康復知識知曉率；減少醫護工作量，保證工作質量，提升康復優良率及護理滿意度；改善醫患關系，提升社會影響力及醫院品牌；降低醫療成本，提高醫療資源利用率，保障全民健身運動計劃順利實施[20]。

綜上所述，品管圈活動能夠有效提高顱腦損傷氣管切開術后吞咽障礙患者的康復優良率，提高患者吞咽障礙康復知識知曉率及護理滿意度。