床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管與Seldinger穿刺法中心靜脈置管在重癥患者中的應(yīng)用比較

郭發(fā)瑞

靜脈輸液是臨床救治危重癥患者常用手段，但反復(fù)穿刺不僅會(huì)增加患者痛苦，且增加機(jī)體應(yīng)急刺激，不利于病情轉(zhuǎn)歸[1]。中心靜脈置管保留時(shí)間久、輸液適用種類廣泛，近年被廣泛應(yīng)用于危重癥患者輸液、輸血、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持等方面。經(jīng)典床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管是超聲輔助下采用帶針芯穿刺針穿透血管壁，退出針芯，緩緩向外拔針至血液自針尾溢出時(shí)再迅速插入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入血管；Seldinger穿刺法區(qū)別在于無需穿透血管后壁，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用，但有報(bào)道顯示，四肢循環(huán)差、血管凹陷患者Seldinger穿刺法難度較大[2]。本研究旨在從一次穿刺成功率、穿刺用時(shí)、安全性等方面探討旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管與Seldinger穿刺法中心靜脈置管在重癥患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年5月我院危重癥患者109例，按置管方案不同分床旁組55例、Seldinger組54例。床旁組男33例，女22例，年齡37～59歲，平均年齡(48.01±4.31)歲，體質(zhì)量指數(shù)17.8 ～26.2 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.03±1.35)kg/m2，其中腦血管疾病患者23例，外傷患者18例，其他14例；Seldinger組男33例，女21例，年齡35～59歲，平均年齡 (47.65±4.29)歲，體質(zhì)量指數(shù)17.8～25.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.83±1.32)kg/m2，其中腦血管疾病患者22例，外傷患者17例，其他15例。兩組基礎(chǔ)資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病因)均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：需行中心靜脈置管患者；生命體征穩(wěn)定；家屬、患者知情研究簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性疾病患者；伴嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)缺陷者；凝血功能障礙者；躁動(dòng)不安者；伴免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法 床旁組予以床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管，采取珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司中心靜脈導(dǎo)管1套，去枕仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，確定右鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2 cm作為穿刺點(diǎn)；針尖朝頭部方向，與皮膚保持10°～30°；帶針芯穿刺針自皮膚、皮下組織穿透血管前后壁，針芯退出，緩緩?fù)笸酸樦裂鹤源┐提樜捕艘绯鰰r(shí)，將導(dǎo)絲插入，置中心靜脈導(dǎo)管，以無菌紗布覆蓋，上方用無菌透明貼膜固定。Seldinger組予以Seldinger穿刺法中心靜脈置管，采取珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司中心靜脈導(dǎo)管1套，去枕仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以右鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2 cm作為穿刺點(diǎn)，針尖朝向頭部，與皮膚保持10°～30°；以不帶針芯穿刺針經(jīng)皮膚直接穿刺血管，穿刺針穿破血管前壁，見血液自針尾溢出，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管，用無菌紗布覆蓋，固定。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組一次穿刺成功率、疼痛程度。疼痛程度以行為疼痛量表(BPS)評(píng)估，包括面部表情、上肢活動(dòng)、發(fā)聲等方面，3～12分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重。對(duì)比兩組穿刺時(shí)出血量、穿刺用時(shí)。統(tǒng)計(jì)兩組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料(一次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率)以率表示，兩組間比較采用X2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料(BPS評(píng)分、穿刺時(shí)出血量、穿刺用時(shí))以()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次穿刺成功率、BPS評(píng)分比較(表1) 床旁組BPS評(píng)分、一次穿刺成功率均高于Seldinger組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、BPS 評(píng)分比較[n(%)，()]

表1 兩組患者一次穿刺成功率、BPS 評(píng)分比較[n(%)，()]

組別 例數(shù) 一次穿刺成功率 BPS評(píng)分/分床旁組 55 52(94.55) 5.11±0.68 Seldinger組 54 44(81.48) 3.96±0.75 X2/t值 4.427 8.390 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者穿刺時(shí)出血量、穿刺用時(shí)比較(表2) 兩組穿刺時(shí)出血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；床旁組穿刺用時(shí)較Seldinger組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者穿刺時(shí)出血量、穿刺用時(shí)比較()

表2 兩組患者穿刺時(shí)出血量、穿刺用時(shí)比較()

組別 例數(shù) 穿刺時(shí)出血量/mL 穿刺用時(shí)/min床旁組 55 2.01±0.26 10.65±1.65 Seldinger組 54 2.03±0.30 11.89±1.72 t值 0.372 3.841 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (表3) 床旁組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于Seldinger組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

危重癥患者病情危急，對(duì)救治時(shí)效性要求高。床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管、Seldinger穿刺法中心靜脈置管是臨床常用疾病治療手段，能迅速建立靜脈通路，為臨床營救贏取時(shí)間，但二者各具優(yōu)勢，需進(jìn)一步明確危重癥患者中心靜脈置管方案。

本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，床旁組一次穿刺成功率高于 Seldinger 組 ， 穿 刺 用 時(shí) 短 于 Seldinger 組 (P＜0.05)，與學(xué)者崔利丹等[3]研究結(jié)果近似，表明床旁超聲引導(dǎo)更具時(shí)效性，能為臨床救治危重癥患者贏取時(shí)間，利于提升救治效果。分析主要是因危重癥患者血管條件差，加之部分患者血容量低，淺表靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，Seldinger穿刺法很難一次穿刺成功[4-5]；床旁超聲引導(dǎo)能準(zhǔn)確評(píng)估血管走行中可能存在的障礙及不可預(yù)知性狹窄、有無分支變異、有無斑塊及血栓等情況，便于醫(yī)師選取最適宜靜脈，避開血管內(nèi)不良因素，確保穿刺成功率[6-7]。但本研究還發(fā)現(xiàn)，床旁組BPS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率高于Seldinger組(P＜0.05)。床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管會(huì)穿透血管前后壁，提高損傷程度，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究床旁組并發(fā)癥主要表現(xiàn)在靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血2個(gè)方面。有研究表明，中心靜脈置管患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生與穿刺針大小關(guān)系密切，穿刺針越大，越易損傷血管內(nèi)膜，同時(shí)增加穿刺點(diǎn)滲血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。基于上述研究，臨床在危重癥患者床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管中需重視相關(guān)并發(fā)癥的防控，根據(jù)需要盡量選取較小穿刺針，縮小穿刺范圍，以控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管一次穿刺成功率較高，能縮短穿刺用時(shí)，但需加強(qiáng)疼痛及并發(fā)癥管理，確保置管安全。