老年不穩定型股骨轉子間骨折患者的治療研究進展

李寶貴 高文

老年股骨轉子間骨折是臨床常見的髖關節骨折類型，也是導致老年患者致殘致死的常見原因之一。隨著現代醫療技術的不斷進步，人們的平均壽命不斷延長，老年股骨轉子間骨折的發病率也隨之不斷上升。股骨轉子間骨折在髖關節骨折中的占比達到了50%，其中不穩定骨折的比例在35%～40%[1]。由于老年人身體狀態的特殊性，不穩定型骨折的比例更高。臨床保守牽引治療的并發癥多，患者還需要長期臥床，容易出現肌肉萎縮、壓瘡以及下肢深靜脈血栓等并發癥，致畸率致死率均比較高。故臨床多采用髓內固定、髓外固定等骨折固定手術治療股骨轉子間骨折，其療效相比牽引治療更確切，也能降低長期臥床的并發癥[2]。其中髓內固定系統的應用更廣泛，包括InterTAN髓內釘、股骨近端髓內釘(PFN)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)等。目前對于穩定型股骨轉子間骨折的手術內固定治療已趨于成熟，能提高機械穩定性，方便患者早期下床活動，其中動力髖螺釘(DHS)甚至已成為其治療的金標準。但對于老年不穩定型股骨轉子間骨折患者，穩定復位的難度高，加上普遍存在骨質疏松的情況，內固定治療失敗的概率相對較高，臨床研究[3]統計的內固定失敗率在18%～55%，因此其治療方法和效果之間存在不同的爭議。如何為老年不穩定型股骨轉子間骨折患者提供堅強穩定而持久的固定，成為臨床關注的重點和難點所在。近年來，有學者[4]提出人工髖關節置換術也可作為治療不穩定股骨轉子間骨折的有效手術方式，避免了術后長期臥床的并發癥。本次研究參考了國內外目前老年不穩定型股骨轉子間骨折患者治療的相關文獻，對該類型患者的治療研究進展進行了綜述。

1 不穩定型股骨轉子間骨折的分型劃分

確定不穩定型股骨轉子間骨折患者的骨折分型，了解患者骨折碎片的數量和移位的距離等相關信息，能對患者骨折的穩定性進行評估和預判，為患者的手術治療提供一定的參考指導。其中常用的包括Evans系統、AO/OTA系統、Evans-Jensen分型系統等[5]。

1.1 Evans分型系統 Evans系統是首個基于穩定型股骨轉子間骨折提出的分類類型。Evans系統將轉子間骨折依據骨折線方向分為Ⅰ型、Ⅱ型兩大類。Ⅰ型是由骨折線向外上方延伸，又可分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd四個亞型，其中前兩種屬于穩定型骨折，后兩種中Ⅰc亞型患者的小轉子骨折，內側皮質有明顯破壞或重疊，皮質復位后不連續，Ⅰd亞型患者的大小轉子呈粉碎性骨折，屬于不穩定型骨折。Ⅱ型是由骨折線向外下方延伸，屬于逆轉子的不穩定骨折。

1.2 AO/OTA分型系統 AO/OTA分型系統是由骨科創傷協會基于AO綜合性分類提出的，是目前臨床應用最多的股骨轉子間骨折分類系統。它主要是根據骨折塊的數目和骨折線的方向分類，將股骨轉子間骨折分為A1、A2、A3共計3種分型，而每一種分型又可能為1、2、3三個亞型，骨折的不穩定性隨著骨折的粉碎程度而上升，其中A2.2亞型及其以上的OTA骨折類型視為不穩定型骨折，患者多伴有廣泛的后內側粉碎和反向傾斜或股骨轉子下骨折。

1.3 Evans-Jensen分型系統 Evans-Jensen分型系統是基于Evans分型系統的基礎上改進而來的，主要是根據大小轉子的受累情況及復位后骨折是否穩定進行劃分的，將其分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ五種分型，其中Ⅰa、Ⅰb為兩部分骨折，復位后穩定性良好，Ⅱa、Ⅱb為三部分骨折，因為大轉子/小轉子骨折，缺乏相應的外側/內側固定，復位后穩定性明顯下降，而Ⅲ型為四部分骨折，大轉子、小轉子均受累，穩定性最差。后三種分型屬于不穩定型骨折。

2 髓內固定治療

髓內固定治療是不穩定型股骨轉子間骨折治療的常用方法。常用的髓內固定系統包括Gamma釘、PFN、PFNA和InterTAN髓內釘。

2.1 Gamma釘內固定 Gamma釘是由長的一枚主釘、一枚拉力螺釘加上遠端鎖定三部分構成的髓內固定系統，力矩短，具有較強的抗彎曲力和抗壓縮力。Gamma釘的遠端鎖定是由兩根釘子上下交鎖而成的，能提供靜力交鎖/動力交鎖作用，避免骨折部位的移位，通過內固定主釘以及拉力螺釘的作用可獲得較高的內固定效果。與DHS髓外固定相比，其具有手術切口小，出血量少，對周圍血管和組織損傷小，愈合快的特點。在針對不穩定型骨折時，Gamma釘的股骨距的加壓應力也會有所提高，而遠端鎖定系統不會改變股骨的應力分布情況，符合生物學固定技術的固定原則。張磊等人[6]采用閉合復位Gamma釘治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的優良率達到93%。不過Gamma釘在設計上近端存在一定的外翻角度，在植入時，如骨開口位置不佳，側壁的皮質容易被Gamma釘的尖端刺穿，從而發生術中骨折。另外Gamma釘內固定時，應力容易過度集中在主釘末端接觸的股骨外側皮質上，增高并發股骨干骨折的發生概率。另外在手術過程中，如果存在擴髓不充分或者暴力強行打入主釘等操作不規范，可能會導致股骨干的皮質裂縫甚至骨折[7]。

2.2 PFN內固定 PFN釘由AO/ASIF在Gamma釘的基礎上設計改良而成的，主釘由一枚抗旋螺釘和一枚股骨頸螺釘兩根近端螺釘組成。它在Gamma釘力矩短，滑動增加的基礎上加入了抗旋螺釘，抗旋螺釘的應用能防止股骨頭因為旋轉應力的作用而發生旋轉，加上兩個主釘的遠端呈不同形狀的特殊凹槽設計，對于不穩定型骨折呈圓形孔，能提供靜力固定作用，從而進一步提高骨折內固定的穩定性。另外PFN主釘有雙釘承重，減少單釘的應力負擔，提高其抗壓和抗拉作用，減少拉力螺釘斷裂的風險。PFN主釘的外翻角度在6°，生物力學的特性相對Gamma釘更有優勢，宋建治等[8]的研究證實PFN能減少股骨干骨折的發生率。不過PFN治療時，拉力螺釘可能會出現外側突出、切出，導致內固定松動，另外可能還出現Z字效應或反向Z字效應。

2.3 PFNA內固定 PFNA是由AO/ASIF對PFN進一步改良后推出的新產品，以單螺旋刀片替代了PFN中兩枚拉力螺釘構成的固定螺釘系統。這種設計極大的增加了股骨和種植體之間的接觸面積，能提供更好的錨定力，增加股骨頭頸處的抗旋轉作用和抗內翻能力，從而達到更佳的穩定度，且能減少拉力螺釘切出的風險。PFNA治療不穩定型股骨轉子間骨折的臨床療效已被臨床很多研究[9]證實，且出血量少，已成為臨床治療的主要方法。且螺旋葉片敲入后，能一定程度上起到壓縮釘道周圍骨質的作用，減少骨量丟失，在骨質疏松方面的生物力學優勢更為明顯。不過PFNA治療時，在敲入螺旋刀片時，存在一定的向內穿透的風險，另外對于高齡的不穩定型股骨轉子間骨折患者，復位不良的比例較高，療效并不確切，向內穿透風險也有所增加。

2.4 InterTAN內固定 InterTAN屬于較新的第四代髓內釘，其主釘采用梯形的幾何形狀設計，能增強其旋轉穩定性。InterTAN內固定系統中由后近端的拉力螺釘和加壓螺釘兩枚螺釘組成的雙釘系統中，兩枚螺釘相互交鎖，插入時能壓縮骨折部位，起到一定的加壓作用，同時在后期負重過程中也有較好的抗旋轉作用，避免負重造成的“Z”效應[10-11]。主釘具有4°外翻角可行微創固定損傷較小；主釘遠端呈發卡樣的分叉設計，能減少應力集中，降低遠端截面的剛性，避免術后遠端發生斷釘或周圍應力骨折。

3 髓外固定治療

3.1 DHS固定 DHS是治療股骨轉子間骨折的常用髓外固定方式，能很好的恢復頸干角，還能夠避免髖內翻的發生，加上其存在靜力/動力加壓的雙重加壓作用，在穩定型股骨轉子間骨折患者的治療中效果顯著，甚至曾一度被認為是其治療的標準手術。但是對于不穩定型股骨轉子間骨折的老年患者，由于患者的股骨外側壁不完整或者后內側距粉碎，導致內固定失敗的概率明顯上升[12-13]。而對于內側皮質破損的不穩定型骨折患者，內翻應力提高，髖內翻的風險也明顯提高。臨床應用時，主釘切出、鋼板斷裂、皮質穿透等并發癥的發生率較高，因此在不穩定型股骨轉子間骨折的治療中使用率比較低。

3.2 股骨近端鎖定壓迫板(PF-LCP)固定 PF-LCP是根據股骨近端解剖形態制作的新型三維立體內固定系統，近端形狀呈匙狀，由多顆螺釘形成了立體桁架結構，能提供更強大更穩定的植入物固定作用，防止骨質移位以及螺釘松動，也能為復雜斷裂模式的骨折患者提供適宜的解決方案[14-15]。PF-LCP復位效果好，可用于治療復雜粉碎性股骨轉子間骨折、轉子下骨折。PF-LCP治療時，操作簡便，無需X線定位，也不會產生反轉子間骨折近端骨折塊下側滑動的趨勢[16]。不過由于PF-LCP設計為無固定的釘板頸干角，不能有效克服強大的髖部內收剪切力，術后有髖內翻的風險，所以患者在術后不宜過早負重[17]。

4 人工髖關節置換術治療

對于一些嚴重骨質疏松的高齡不穩定股骨轉子間骨折患者，內固定治療會延長下地時間，并發癥較高，為了促進這類患者的快速康復，可采用人工髖關節置換術治療[18]。它可以分為骨水泥雙極人工股骨頭置換術和全髖關節置換術兩大類。其中前者僅置換股骨頭，無法打磨髖臼，術中出血量低，手術用時也較短，成本相對較低，并發癥也比較輕微，是臨床治療的較好選擇[19]。而全髖關節置換術在控制疼痛方面更佳，也能解決髖關節存在的其他問題，相對而言更適用于合并有股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎的患者，但是存在脫位率高、反射障礙、假體松動等不足[20]。臨床應用時，需由有經驗的醫師進行操作，并嚴格選擇髖關節置換術的適應證。

5 總結

老年不穩定股骨轉子間骨折在髖關節骨折類型的占比較高，其治療方式以手術治療為主，主要包括髓內固定、髓外固定以及人工髖關節置換術治療等，在臨床應用時各有其優勢和不足。由于其骨折的不穩定性和老年患者自身身體狀態的特殊性，導致固定治療的失敗比例較高，因此在臨床治療時，醫生應充分掌握各種內固定治療技術的優缺點，并結合患者自身因素、骨折的具體類型選擇適宜的內固定治療方式。