運動干預在腦卒中后認知障礙患者中的應用研究進展

藍宇翔 蔡亞秀 楊萬梅 鄒繼華

腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指在腦卒中后6個月內出現并符合認知功能障礙診斷標準的臨床綜合病癥[1]。根據Sun等[2]研究報道：腦卒中后20%～80%的患者會出現認知障礙，PSCI嚴重影響腦卒中患者生活質量及生存時間。

運動干預是由專業人員根據患者的具體情況實施有計劃、有組織、有目的鍛煉活動，以維持或增強患者身體功能，延緩認知障礙的發生[3-4]。目前研究顯示[5-8]：運動干預在心血管疾病、認知障礙患者中應用廣泛，對PSCI患者運動干預應用研究鮮有報道。本文就PSCI患者流行病學特征、認知評估工具及運動干預對生活質量等方面影響進行綜述，為PSCI患者的運動干預提供理論依據和實踐借鑒。

1 PSCI流行病學特征

國外采用簡易精神狀態檢查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評估，腦卒中3個月后認知障礙患病率為24%～39%；根據綜合神經心理測試評估，PSCI患病率高達96%[2]。涂秋云等[9]研究報道：≥40歲的缺血性腦卒中患者PSCI患病率為41.8%。Qu等[10]研究發現：我國腦卒中人群中PSCI發病率為80.97%，其中PSCI非癡呆患者占48.91%，癡呆患者占32.05%，明顯高于其他國家。其差異可能是由研究區域、腦卒中發病時間、腦卒中類型、評估方法和診斷標準的不同所致。腦卒中后輕度癡呆發生率在60～90歲以上年齡階段人群為17.0%～43.5%；腦卒中后嚴重癡呆發生率為1.8%～33.9%，提示腦卒中后癡呆發生率隨年齡增加而增高[11]。

2 常用認知評估工具

常用的認知評估工具有簡易精神狀態檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)。MMSE是目前最廣泛使用的認知缺損測試量表之一[12]。MoCA在MMSE基礎上修訂，更適用于血管性認知功能障礙(VCI)，在篩選輕度認知障礙(MCI)方面敏感性和特異性高于MMSE，其在認知領域的涵蓋范圍也比MMSE廣[13]。

PSCI具有特殊性，常伴有視野缺損、空間忽略、失用等障礙。目前用于PSCI認知篩查的量表有伯明翰認知篩查量表(Birmingham Cognitive Screen，BCoS)、牛津認知篩查量表(Oxford Cognitive Screen，OCS)和神經行為認知狀態測試量表(Neurobehavioral Cognitive Status Examination，NCSE)等。BCoS適用于伴有失語癥的患者，但BCoS篩查所需時間長，操作繁瑣。OCS量表在BCoS基礎上修訂簡化而成，用于快速篩查PSCI，其敏感性高于MoCA[14]，且在PSCI的忽略、失用和讀/寫能力領域具有較好的特異性。NCSE主要用于評定器質性腦損傷病人的床邊認知功能，涉及的認知領域有意識水平、定向能力、專注能力、語言能力、復述、命名、空間結構能力、記憶能力、計算能力、推理能力，是一種標準化的測試工具[15]。

3 PSCI運動干預

3.1 有氧運動 有氧運動是指使軀干、四肢等大肌肉群進行長時間有節律的持續活動的一種運動模式[16]，可以引起人體代謝、呼吸和心血管的變化。包括散步、跑步、騎自行車等。

3.2 抗阻力運動 抗阻力運動是以肌肉對抗外來阻力的一種運動模式[16]。主要涉及肌肉的協調，增強肌肉力量、體積和耐力作用。抗阻力訓練形式有俯臥撐、舉啞鈴、引體向上等項目。

3.3 混合型運動 混合型運動是指有氧運動和抗阻力運動相結合的運動模式，在有氧運動的基礎上進行身體不同部位的抗阻力器械訓練。混合型運動對提高腦卒中患者肌肉耐受性優于單獨有氧運動或抗阻力運動。

4 運動干預對PSCI患者的影響

4.1 運動干預對PSCI患者認知功能的影響 認知功能是指在覺醒狀態下保持的有意識的精神活動[17]，涉及情節記憶、注意力、執行能力、處理速度、工作記憶、語言、閱讀等功能。

4.1.1 有氧運動對PSCI 患者認知功能的影響El-Tamawy M S等[18]研究發現，3次/周有氧運動并持續8周可改善缺血性腦卒中患者的認知功能。漸進式阻力靜止自行車訓練可以改善腦卒中后患者的運動能力和與運動學習相關的認知功能[19]。有氧運動干預能顯著提高腦卒中患者總體認知能力，并對認知領域產生了積極影響[20]。

4.1.2 抗阻力運動對PSCI患者認知功能的影響Bavaresco G B等[21]研究顯示，抗阻力運動能改善腦卒中患者的體能和認知功能。但有研究者認為抗阻力運動顯著提高血壓值，不適用于PSCI患者[22]。因此，在為PSCI患者進行抗阻力運動干預時需全面評估，避免意外事件的發生。

4.1.3 混合型運動對PSCI患者認知功能的影響Marzolini S等[23]對PSCI患者進行6個月運動干預：MoCA評分和注意力及視覺空間/執行功能的認知有顯著提高。由于腦卒中患者的功能障礙累及多個領域，混合型運動會獲益更大。一項Meta分析[24]顯示，與單一的有氧運動與抗阻力運動相比，混合型運動對腦卒中后患者產生的認知收益最大，即使在慢性腦卒中階段(腦卒中后平均2.6年)，仍能產生積極作用。

4.1.4 不同運動強度對PSCI患者認知功能的影響Tang等[25]研究顯示：高強度運動不能有效地改善認知功能，尤其是執行功能；而低強度運動雖能改善短期記憶，但在工作記憶、設定轉移、沖突解決方面未起作用。中等強度有氧運動能顯著改善認知功能，加快患者對信息的處理能力[26]，是最有效的運動，但在應用到某一個體時，還應考慮個體的耐受程度，遵從循序漸進的原則。

4.2 運動干預對PSCI 患者心理功能的影響PSCI患者易發生焦慮、抑郁和淡漠等行為和心理障礙，抑郁患者認知損害更為明顯[27]。腦卒中后出現焦慮、抑郁等不良情緒直接影響患者建立或恢復認知過程，患者的行為認知發生改變。Aidar等[28]研究發現，水上運動可以降低缺血性腦卒中患者的抑郁、焦慮水平。運動干預對患者情緒產生積極影響，顯著降低焦慮水平和抑郁風險，改善患者社會交往能力。

4.3 運動干預對PSCI患者生活質量的影響 生活質量反映了個體身心功能和社會生活方面的主觀完美狀態。馬艷等[29]研究發現，在運動干預的基礎上，增加呼吸肌訓練及音樂療法，可明顯改善腦卒中患者的生活質量。奧馬哈系統干預下的運動鍛煉、健康管理可以改善患者運動功能，促進整體健康狀況，提高生活質量[30]。

5 小結

運動干預對PSCI患者認知功能、心理功能有顯著影響。但運動干預的項目種類、強度、頻率還存在異質性，應規范運動干預的種類、內容、強度及頻率等。運動干預對PSCI患者生存質量的改善具有可行性、經濟性、安全性等優勢，值得借鑒和推廣。