五位專家對醫保制度改革的思與辯

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 張清涵

隨著國家基本醫療保險保障功能的提升，意味著基金支出壓力增大，而醫療支出壓力過大將使醫?；痣y以發揮正常效益。在難以進一步增加籌資額的大形勢下，當務之急是提高醫?；鹗褂眯?，從結算“控費”的“會計思維”轉向追求更高性價比的“戰略購買者思維”，從被動支付轉向對醫療費用、醫療行為進行“雙控”的主動支付，為醫療服務付費逐步轉向為健康效果付費成為趨勢。日前，五位專家從醫保、財政、企業和第三方平臺等層面對我國深化醫保制度改革的多種試點的成效進行了深入探討。

醫保制度改革中的“1+4+2”如何解讀？

2018年3月24日，《國務院關于機構設置的通知》（國發〔2018〕6號）發布，國家醫療保障局（下簡稱國家醫保局）作為國務院直屬機構進入公眾視野。同年5月31日，國家醫療保障局正式掛牌。作為首個獨立的國家醫療保障機構，承擔起強化政府醫療保障職能，涵蓋了醫保支付、結算，醫療服務價格制定以及藥品和耗材招標等，與重新組建的國家衛生健康委員會一起，統籌推進醫療保障制度（“醫?！保?、醫療服務體系（“醫療”）、醫藥生產和流通體制（“醫藥”）“三醫聯動”改革，更好地服務我國經濟社會發展大局。

中國價值醫療研究中心執行主任、上海交通大學醫學院客座導師梁嘉琳首先概述了近兩年我國在建立健全中國特色醫療保障體系的整體情況。

他指出，2018年國家醫保局成立以來，首次實現了“五保合一”——新型農村合作醫療、城鎮居民保險、城鎮職工保險、工傷保險以及生育保險合一。商業保險以前歸部委管理，國家醫保局的成立對商業保險也有很大的推動作用。2019年11月26日，習近平總書記親自主持中央全面深化改革委員會第十一次會議并發表重要講話，會議審議通過了《關于深化我國醫療保障制度改革的意見》（2019年11月27日，人民網-人民日報）。梁嘉琳認為，這奠定了“1+4+2”的總體框架。“1”是規范政策制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制；“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障治理“兩大支撐”。在這樣的醫保頂層設計下，我國的醫保制度既不同于德國基于社會救助體系的全民醫療保險模式，也不同于美國商業化醫療保險模式。他認為，為提升醫療保障服務體系整體效率，中國特色醫療保障體系正在向優化結構、高質量發展。

中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡從他對醫療保險制度20年發展歷程的理解對“1+4+2”的邏輯關系進行了探討。

2019年《關于深化我國醫療保障制度改革的意見》（下簡稱“深化醫保改革意見”）是我國醫療保險改革20年之后又一個重磅文件。

要理解這份十分重要的文件的重大意義，首先需要回顧一下我國醫保制度走過的20年發展道路。以1998年國務院作出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，簡稱44號文件）為標志，我國全面進入醫療保障制度改革階段。這20年當中，我國建立中國特色全民醫療保險制度，先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度，逐步實現了基本醫療保險全民覆蓋，走過了數量型發展的道路。20年之后，醫療保險制度到了一個發展的節點，開始轉向注重醫保質量，體現價值醫療的軌道。

從這次的“深化醫保改革意見”中，“1”是規范政策制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制；“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障治理“兩大支撐”?！?+4+2”的邏輯關系體現的是，所有人都能有醫療保險，讓醫療保障有基本的待遇水平，在這個基礎上醫療保險制度要走向定型。建立健全醫療保險制度最重要的目標是給老百姓提供穩定、適度的保障，這既是對健全待遇方面的理解，也是實現目標。

其次，醫?；I資是基礎，提供醫療的保障，應該有一個相對穩定的籌資機制。相對前兩點，接下來的醫保支付機制、醫保資金監管機制兩個部分也十分重要。醫保方通過支付機制希望購買到有價值的醫療服務，但以往購買的醫療服務中有很多無效浪費的醫療服務，這些是醫療保險制度在原來數量型發展階段沒能改變的問題，要通過比較嚴密的支付機制來實現醫保資金使用效率提升，同時也促進醫療服務績效提升，保證有效的醫療資源能為老百姓提供穩定可靠的醫療保障水平。而在監管機制方面，加強醫療保障基金監管也極為重要，目前已經出現了很多欺詐騙取醫?；鸬膼盒园咐?，需要高壓的監管機制來防范處理這些問題。

從前面四個最重要的醫療保障機制出發，王宗凡提出一個觀點：我國正在從醫療保障轉向健康保障。最核心的醫療保障是促進醫療體系供給側的改革，這是改革的內在要求。他認為，醫療服務的費用和醫療產品的價格、產品和醫療服務的合理提供，應該形成一種積極的引導，用來提升醫療資源的使用效率，并讓老百姓的健康能獲得相對保障。

王宗凡最后總結說：“當前必須認識到滿足老百姓對快捷方便的公共醫療服務的需求，是‘1+4+2’的整個內在邏輯的重要認知。同時我們必須明確在醫療保障新的階段中最重要的是支付機制通過購買有價值的醫療服務，實現醫療保障的目標”。

財政部協同醫保部門推進“三醫聯動”改革

供給側在財政領域實際上也是補供方的一個重要決策。經過10年醫改后，財政投入重點也從“補供方”向“補需方”轉變，更好地發揮財政資金的使用效率。為促進更加公平、可持續的醫療保障體系建設，2019年5月14日，國家財政部監督評價局會同國家醫療保障局基金監管司，共隨機抽取了77戶醫藥企業列入檢查名單，開展醫藥行業會計信息質量檢查，這一舉措使其他行業也受到很大觸動。未來10年，財政部門在哪些醫改工作中扮演重要角色呢？

財政部中國財政科學研究院副研究員朱坤回顧了財政部門和醫保部門的協同機制。黨的十七大召開期間，新聞中心舉辦的集體采訪中,當時的衛生部黨組書記、副部長高強提出，從國情出發，我國的衛生事業發展和醫療保障事業的發展走“低水平、廣覆蓋、?；荆ūＵ下毠せ踞t療需求）逐步完善、逐步提高、逐步發展的道路（人民網2007年北京10月18日訊）。2017年10月18日，黨的十九次全國人民代表大會報告中，習近平總書記指出，“我國經濟已由高速增長階段轉向高質量發展階段，正處在轉變發展方式、優化經濟結構、轉換增長動力的攻關期。必須堅持質量第一、效益優先，以供給側結構性改革為主線?！绷暯娇倳泴ι鐣Ｕ象w系建設的指示是“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”（2017年10月27 日新華網）。朱坤認為當前其中最核心的是“權責清晰、保障適度”。2009年新醫改以來，財政對醫保的支持力度持續加大。首先看城鎮職工醫保。到2018年財政對職工醫保的投入超過了5000億元，其中投向城鎮職工醫保基金為100億元左右，其他主要用于支持一些困難企業或關停并轉企業的職工繼續留在職工醫保。

其次看城鎮居民醫保。2018年，來自于中央和地方各級財政支持投入城鎮居民醫保為5000多億元，占整個城鄉居民醫?；鹗杖氡壤秊?1.7%。除了對醫療保險提供補助之外，財政部門還為城鄉群眾的醫療保障提供了資金，2018年財政投入近400億元用于醫療救助的支持：一方面支持困難群眾參加基本醫療保險，另一方面提供一些大額的發生因病致貧的群體門診和住院費用的保障。

此外，近幾年，財政部還推出了財稅政策舉措，為健康和公益事業提供了支持。主要有兩方面：一項是鼓勵發展商業健康保險的政策。2015年，財政部會同國家稅務總局、保監會三部委發布《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56）指出，如果個人購買商業健康保險稅收，當年（月）計算應納稅所得額時可予以稅前扣除，扣除限額為每月優惠200元，一年下來優惠2400元。商業健康保險個人所得稅政策試點在北京、上海、天津、重慶四個直轄市開展。另一項是鼓勵企業開展長期的公益性捐贈政策。2008年出臺了《財政部、國家稅務總局、民政部關于公益性捐贈稅前扣除有關問題的通知》（財稅〔2008〕160號），鼓勵企業的公益性捐贈支出。企業用于公益事業的捐贈支出，當時的額度是年度利潤總額12%以內的部分，準予在計算應納稅所得額時扣除。

朱坤深知高質量發展是未來醫療衛生系統的整體發展方向。他概括說，“從整體效果看，不僅是衛生服務體系要體現高質量發展，整個醫療保障制度也要實現高質量發展。”近年來的數據顯示，醫療保障總體在往好的方向走，比如醫?；鹫颊麄€醫療費用的比例較高。醫療機構獲得的住院醫療收入中，來自醫?；鸬谋壤^了50%，這意味著居民就醫負擔逐步相對減輕。我國廣義的政府衛生支出占經常性衛生總費用的比重超過了50%，這與目前經濟收入發展水平較為匹配。中等收入國家的廣義的政府衛生支出占經常性衛生總費用的比例基本維持在50%～60%之間，這也與我國所處的發展階段相匹配。

朱坤總結說，“財政未來的投入方向，不僅僅要在‘補需方’上做文章，更重要的是加強需方和供方的協同。目前在‘補需方’方面還沒有得到很好的協同，尤其是衛生服務體系供給側，如何把醫療資源的‘倒三角’變成‘正三角’，這可能也是未來10年財政部、國家衛生健康委員會、國家醫療保障局以及相關部門共同推動的工作，也是財政部接下來最重要的工作任務之一”。

PPP模式：實現“控費”的風險和利益共享機制

為遏止醫療費用高企、解決“看病難、看病貴”，河北省黃驊市眼下正在推行醫療衛生體系改革模式因其具有政企合作的特點而備受關注。

“黃驊樣本”的意義在于推進醫療機構“從以治病為中心到以健康為中心”的改革，以及醫療衛生服務系統和醫療保障體系等部門的機制改革。一開始在制度設計中，就把商業保險元素納入管理體系中，“讓市場在資源配置中起決定作用”的力量得以充分發揮，通過促進家庭醫生簽約服務的這一“抓手”，利用信息化平臺、移動網絡的工具性作用，同時借鑒商業保險公司的成熟“控費”管理模式，助力社會管理的開展，是黃驊市此次改革中最顯著的特點。

黃驊市還通過賦予家庭醫生醫保“控費”權力，讓其承擔“管健康”和“管費用”的雙重角色，調動家庭醫生的積極性，通過“管費用”促進“管健康”的實現。家庭醫生通過智能審核系統，對居民診療過程中的醫療費用進行合理性審核，一旦發現異常醫療行為，可點擊手機APP軟件系統的“存疑”鍵，為后臺的醫保審核提供參考，避免不合理醫療支出。2018年上半年黃驊市大病保險支出費用明顯下降，在滄州市16個縣（市）區中最低。同年6～10月，黃驊市試點社區/鄉鎮的近50例心肌梗死患者得到社區醫生的早期診療，居民主動與家庭醫生簽約率達到71.2%，向下轉診率達到50%以上。

當前我國部分地區的城鄉居民大病保險、基本醫療保險，開始引入第三方（商業保險公司）經辦管理，吸收商業保險公司參與制定醫保方案，配合保險公司遏止不合理的醫療消費。近幾年在醫保與商業保險的銜接機制方面取得了哪些新的突破，探索了哪些有價值、可復制的現實路徑？

中國太平洋壽險健康養老事業中心首席醫務官邵曉軍近兩年參與了與地方政府合作的健康保險項目。他以“健康黃驊、品質醫療”整合式醫療的實踐為例，談到他們參與河北省黃驊市長期大病保險探索過程中的體會。

“大病保險某種程度上講是一種再保險。如果醫療費用超過10萬元，大病醫療保險基金承擔50%；如果超過120萬則承擔100%比例。作為商業保險公司，以往我們能為健康保障做的工作十分有限，基本上相當于出納的工作，主要是為基本醫療保險開展賠付，有時也開展一些實地調查查勘?！鄙蹠攒姼爬ㄕf。

邵曉軍注意到，近幾年商業保險公司對大病的賠付率相當高，而他在參與“健康黃驊”的項目中發現，其實很多重病、大病都是由慢性病發展而來。特別是在一些欠發達地區，一名糖尿病患者可能在五、六年內就出現腎功能損害，控制不佳就會發展為尿毒癥，他得出了一個結論是，慢病控不住，大病保不住。“要開展大病保險就必須要在慢性疾病發展的前期，尚未惡化的過程中進行干預，家庭醫生在這個過程中可以發揮有效的救治作用。在整個醫保層面上，不僅要建立大病保障基金，還應該建立慢病管控基金，最終把慢性病管理好，這些是制度建設中需要考慮的問題?！鄙蹠攒娭赋觥?/p>

另外，商業保險其實可以發揮更大的功能。通過大數據的分析發現，目前國家基本醫療保險制度是基于“廣覆蓋、低水平”的原則，還有很多基本醫保不予支付的項目，而且這部分還非常大。這些自費部分能否讓商業保險公司承擔保障功能，使老百姓能夠獲得更好的保障，這是未來需要高度重視和實踐的領域。

再有，商業保險服務的購買模式也可以改變。美國老年和殘障健康保險制度（Medicare）很大一部分是由商業保險來運作，但他們的整個支付模式正在有所改變，不僅是使用商業保險提供的結算支持，更多的是實現“控費”的風險和利益共享機制。如果實現100元“控費”可能獲得30元的利潤共享，這是我國在未來醫療保障發展中值得探討的情況，這樣一來，商業保險公司就更有動力來運作，達成所謂的“PPP模式”，即國際上稱為公私合營模式，我國稱之為政企合作商業模式。

智能化、電子化平臺讓各項服務更透明

2019年11月29日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知》（國醫改發〔2019〕3號，下簡稱《通知》），明確建立市場機制和政府作用相結合的國家組織藥品集中采購模式，同時鼓勵探索采取藥品集團采購組織（GPO）、?？漆t院聯合采購、醫療聯合體采購等方式形成合理價格，鼓勵非公立醫療機構、社會藥店等參與推動，形成以市場為主導的藥品價格形成機制。

在過去10年中，第三方平臺重慶藥品交易所對藥品流通領域進行了一些有益的探索。目前進入交易所平臺的共有7.1萬個品種規格的藥品和器械。2016年全年藥品交易量達到225億元，藥價比全國各省的采購價低4%左右，相當于為老百姓降低了近10億元藥價。

重慶藥品交易所黨委副書記、副總經理胡澤利說，“藥品交易所是政府主辦的第三方平臺。政府與藥品交易所的關系相當于中國證券監督委員會與上海證券交易所的關系，藥品交易所將政府主導的交易模式，通過智能化、電子化的平臺做好各項服務。”重慶藥交所實行藥品生產企業掛牌售藥、經營企業承擔藥品配送、醫療機構采購藥品，讓藥品的買、賣、配三方各自歸位。改變了以往的藥品從廠家到多級代理商再到醫院的模式，縮短了交易流程，減少了藥品交易成本，降低了藥價。

首先，自2010年開始，重慶藥品交易所在過去10年打造了全流程的藥品器械全流程電子交易服務平臺。主要分為三個環節：第一個環節是會員注冊。藥品生產企業、藥品配送企業和醫療機構買賣三方，可足不出戶登錄藥品交易所平臺網，實行“一站式”會員注冊、產品掛牌、價格申報、交易、資金結算、評價等藥品器械全流程電子交易和在線業務辦理。

第二個環節是交易環節，最主要的是價值形成機制，包括帶量采購、談判、議價采購，掛牌交易等多種交易方式?！爸貞c市醫保局依托我們的平臺進行落地，價格是談判出來的、帶量采購出來的、市場化機制競爭后形成的，隨后在平臺下定單?！焙鷿衫硎?。

第三個環節是下定單后的交送配送，由藥品交易所隨時跟蹤監督。2010年起，重慶市要求以市為單位，所有的鄉鎮醫療機構必須通過交易所的平臺進行結算，這就保證了前面所有藥品交易環節數據的真實性。很多會員醫療機構只是招標，在網上下個定單，但只要沒有結算，沒有和資金掛鉤，談判的價格可能不一定是真實的。

重慶市建成了以省為單位的追溯平臺，把生產企業、配送企業、醫療機構、重慶市衛生健康委、藥品監督管理局、醫療保障局等系統全部打通，藥品、耗材從生產企業到配送企業到醫院到科室再到患者，在平臺追溯系統中可進行全流程的實時監督。如果有某種藥品不符合質量要求，藥品監督管理部門可以立刻通過追溯平臺了解到藥品到達哪些醫院、哪個科室、用于哪些患者。當需要通知患者時，平臺可以通過電話或短信及時與患者溝通得到反饋。

其次，建立了票據管理平臺。“2010年準備實行一票制，但最終沒達成，主要是當時全國都還沒有使用電子票據。電子一票制當時面臨的最主要的問題是，比如一家生產企業面對一個省市幾千家醫院，全國則有上百萬家醫院，無法經過電子票據傳輸給購買方，就必須通過當地醫藥公司轉換為票據來傳輸，如今這已經不是問題了。”胡澤利說。

目前通過票據管理平臺與稅務部門連通后，所有的藥品器械交易完成后，不管是一票制、兩票制還是三票制、四票制都可以統計核對出來，交給相關的管理部門。當需要核對藥品是否執行了兩票制，都可以通過電子票據管理平臺調取相關監管數據。

再有，建立了審計共享平臺。過去以省為單位，一個藥品生產企業到某個省參加藥品招標，均需重復審核相關資料，大量浪費勞動力。為此，重慶市藥品交易所通過建立了審計共享平臺，實現了審計互聯互通。胡澤利表示，“目前重慶與甘肅、青海、寧夏等省、市、自治區建立了溝通機制，任何一方審核通過了一家生產企業的相關資質，到其它地方就不需再審核。比如，重慶市的醫用低值耗材和高值耗材特別多，當重慶市對一家醫用耗材生產企業的審核通過后，共享給甘肅省相關部門，甘肅省招標時就不用再審核了。反過來也如此。包括藥品或器械的價格，以前需要搜集、整理、核對數據，現在直接互連互通就掌握了。”

最后，通過所有流程的數據匯總形成了大數據智能平臺。任何一個藥品器械管理部門或藥品器械生產企業需要指導生產的數據，可隨時根據自身的需求，在系統里智能化定制數據，滿足藥品器械監管的需求、生產流通的需求及短缺藥品管理的需求?！拔磥碇貞c市藥品交易所將按照2019年11月29日的《通知》文件精神，準備支撐一票制形成，以節約大量的物流成本，按照國家的醫藥衛生體制改革和醫療保障改革的要求，繼續做好信息平臺服務。”胡澤利總結說。