微血管減壓術后發生遠隔部位出血并發癥的臨床分析

張慶輝，張 強，聞梓鈞，彭 過，佟 劍，袁 越

（1.盤錦遼油寶石花醫院 神經外科，遼寧盤錦 124010；2.中日友好醫院 神經外科，北京 100029）

近年來， 微血管減壓術 （microvascular decompression，MVD）因其具有微創、高效、低并發癥、尤其是不損傷血管及神經正常功能等特征，已逐漸被眾多神經外科醫師接受， 并作為治療三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）、面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）及舌咽神經痛（glossopharyngeal neuralgia，GN） 等顱神經疾患的首選手術療法，且均取得良好的效果。MVD 作為功能性手術其最大的優點就是在保證治療效果的前提下又不帶來新的神經功能缺失， 即并發癥發生率及死亡率都很低。 但即便如此，顱內血腫仍然無法完全避免，作為MVD 最嚴重的， 甚至給患者帶來致死及重度殘疾的并發癥，其主要發生在幕下，遠隔部位較罕見，但遠隔部位血腫因遠離手術區域，不容易被發現，一旦出血量持續增大，病情進展迅速，不及時處理則可能造成嚴重后果[1～3]。 為了更好地分析其發生原因并降低發生率， 將我院發生的8 例遠隔部位出血并發癥進行臨床分析并結合文獻總結報告如下。

表1 發生顱內遠隔部位出血8 例患者的臨床資料

1 資料與方法

盤錦遼油寶石花醫院神經外科2009年10月～2018年11月收治的308 例患者（其中包括面肌痙攣261 例， 三叉神經痛患者47 例）， 均行MVD 治療，術后共有8 例患者發生了遠隔部位出血，其中男3 例女5 例；年齡45～78 歲，平均58歲。 面肌痙攣患者5 例、三叉神經痛患者3 例。 術前所有患者均行頭部螺旋CT 檢查排除繼發性病變， 術前檢查及化驗均無手術禁忌， 手術過程順利，術后麻醉恢復順利，清醒滿意。 術后凝血指標均未見明顯異常。 術后24h 內常規復查頭部螺旋CT 排除出血及梗塞等并發癥。患者臨床資料如表1 所示。

2 結果

2.1 遠隔部位出血的時間及類型

所有患者術后復查頭顱CT，8 例顱內遠隔部位出血，癥狀多以頭痛為主，程度不一；部分伴有惡心、嘔吐、患側肢體肌力輕度下降等癥狀。 顱內血腫多發生在24h 內，臨床遲發出血非常罕見。 8例患者中5 例為同側幕上硬膜下血腫、3 例為對側幕上硬膜下出血，出血量均＜30ml。 手術操作區未見明顯出血（圖1、5），均為急性硬膜下出血（圖2、3、6）。

2.2 治療方法

7 例患者行藥物保守治療，1 例患者在麻醉蘇醒后立即出現較劇烈頭痛， 馬上復查頭部CT 見少量硬膜下出血，3d 后復查頭部CT 示出血逐漸液化并有所增多，且頭痛逐漸加重，遂急行顱骨鉆孔硬膜下血腫引流術，2 周后痊愈出院，隨訪3年未見血腫復發。

2.3 患者預后

8 例MVD 患者出現硬膜下血腫并發癥，治療后均吸收良好（圖4、7），手術野為正常術后表現，無明顯出血及梗塞等異常征象（圖1、5）， 均在2周～1個月內痊愈出院，未遺留其他較嚴重的后遺癥。 隨訪2～7年，平均隨訪4年，血腫未見復發，生活質量良好。

3 討論

圖1 右側面肌痙攣術后；圖2 術后d1 復查頭部CT，見同側幕上急性硬膜下血腫；圖3 術后d4 復查頭部CT，見同側幕上硬膜下血腫略有吸收；圖4 經保守治療后血腫完全吸收。

圖5 左側面肌痙攣術后；圖6 術后d1 復查頭部CT，見同側幕上薄層硬膜下出血；圖7 術后d4 復查頭部CT，見同側幕上硬膜下出血已基本吸收。

神經外科發展到顯微神經外科階段， 各種并發癥的發生率都大大降低， 但作為最嚴重的顱腦手術并發癥之一的顱內血腫仍時有發生， 如何降低其發生幾率，并盡可能做到早預防、早發現、早治療尤為重要。 按照發生部位顱內血腫一般可以分為手術區血腫及遠隔部位血腫， 從嚴格意義上來講遠隔部位血腫也是與開顱手術操作有直接關系的[1，2]，在臨床上比較罕見，其發生部位及機理與傳統的外傷性遲發性顱內血腫完全不同， 后者是指頭部外傷后行首次頭部CT 檢查未發現異常，而患者經過一段時間后出現頭痛、 惡心嘔吐甚至意識改變時再次復查CT 時發現新的顱內血腫形成[3]。

3.1 顱內遠隔部位血腫發生的時間

由于神經外科術后患者病情變化比較快，有條件的醫院在重癥監護室進行24h 密切的觀察和監護， 而且術后24h 要求必須常規復查頭部CT，如有病情變化隨時復查頭部CT，故發現顱內出血并發癥較以前有所增多， 經過長期臨床觀察及文獻報道的總結， 我們認為開顱術后遠隔部位血腫比較容易發生在術后6h 內及12h 后[4]，本組病例有5 例發生在術后6h 內，3 例發生在12h 后。

3.2 遠隔部位出血的發生原因

顱內血腫是MVD 術的最嚴重、 對患者生活質量影響最大的并發癥，常在術后1 周內發生，且容易發生在術日當天。 絕大多數發生在手術操作附近區域，遠隔部位血腫則非常罕見，根據不同文獻報道發生率在0.14%～3.4%[5]； 比較特征性表現在術中關顱前突然出現顱內壓較高， 如術中發現腦組織塌陷不滿意，雖經甘露醇脫水、過度換氣、腦組織內減壓等處理方法均不能有效緩解[6，7]，出現這些征象應高度懷疑遠隔部位血腫的發生。 其發生機制多認為可能與短時間內顱內壓變化過快、血壓大幅波動、動靜脈損傷、血管自身調節功能及凝血功能障礙等因長期飲酒、素有關[8~11]。 此外，高齡、高血壓、腦萎縮、合并腦積水、腦淀粉樣變性、手術時間較長也是其相關因素[12~14]。

本組出現的8 例并發癥病例均為遠隔部位的急性硬膜下出血，深究其原因可能為：①腦脊液釋放過快，尤其在伴有腦萎縮的高齡患者，可導致顱內壓急劇下降，繼而引起幕上腦皮質下塌，部分伴有靜脈出血；②硬膜增厚，尤其在高齡患者因硬膜與顱骨粘連非常緊密， 當顱內壓下降過快及腦組織塌陷嚴重時， 可導致硬膜與腦表面間的細小橋靜脈被撕裂，引起急性硬膜下血腫；③MVD 術患者側臥位時，為方便術者顯微鏡下操作，往往會將頭頸部盡量屈曲及扭轉， 后果可能會影響到對側的頸靜脈回流，尤其是患者本身就存在血稠、頸動脈斑塊等情況時， 引起后續的幕上靜脈梗塞后出血；④患者既往長期高血壓病史，術前、術后血壓控制不理想。 雖有學者報道術中出血量較大或手術操作時間較長時，會引起凝血功能的改變，從而有可能引起遠離手術區域的遠隔部位血腫， 但本組病例均為MVD 術， 手術耗時短， 一般在1h 左右，出血量非常少，多在20ml 以內，不存在此種情況，因此我們認為，凝血功能不是本文出現的遠隔部位出血的原因。

3.3 術后遠隔部位出血的預防

主要是在術前及術中密切關注患者血壓變化，盡量避免血壓波動。術中應緩慢平穩地釋放腦脊液，避免顱內壓驟降。術中如出現無法解釋的顱內壓突然增高， 經探查手術區域及其附近并無活動出血，應想到遠隔部位出血的可能。嚴密縫合硬膜，并用溫鹽水充滿蛛網膜下腔，盡可能排出顱內的氣體。 術后患者如清醒不徹底應及時復查頭部CT。 建議患者術后d1 必須常規復查頭顱CT，以及時了解顱內情況，盡量做到早發現，早處理，減少顱腦術后各種并發癥帶來的風險。

3.4 術后遠隔部位出血的處理

根據我們的經驗遠隔部位出血大多出血量不大， 如無明確顱內壓增高癥狀應慎用甘露醇等脫水藥物；對于血量較少、且中線無明顯移位的患者可先行保守治療。 如幕上遠隔部位血腫量＞30ml、有持續增大趨勢或中線移位＞0.5cm、 臨床癥狀進展較迅速的應盡快手術，清除急性硬膜下血腫。本組有7 例患者經保守治療痊愈，1 例因血腫進展較快，經硬膜下血腫鉆孔外引流術后順利痊愈，所有患者治療效果滿意后出院。電話或門診隨訪2～7年，未見明顯后遺癥。

為減少MVD 術后各種嚴重并發癥， 我們應該避免過度屈曲扭轉患者頭頸部位， 術中輕柔細致操作，杜絕腦脊液釋放過快，尤其在高齡且伴有高血壓等基礎疾病的患者。 同時MVD 術中注意腦脊液的補充。 對所有MVD 術后患者均應常規行頭部CT 檢查排除遠隔部位血腫， 將此并發癥的發生率降到最低，提高患者術后的生存質量。