帕金森病患者快速眼動期睡眠行為障礙的多導睡眠圖研究

張向飛，鄭文靜，侯春蕾，榮 培，王 康，焦勁松★，李旭東

（1.中日友好醫院 神經科，北京 100029；2.首都醫科大學附屬天壇醫院 認知障礙科，北京 100070）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是常見于中老年人的神經系統變性病， 其臨床表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直及姿勢平衡障礙等運動癥狀（MS）[1]，以及嗅覺減退、睡眠障礙、自主神經功能障礙等非運動癥狀（NMS）[2]。其中快速眼動期睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD） 是PD 患者常見非運動癥狀之一，可發生于運動癥狀出現之前。 RBD 是指以喪失快速眼動期肌肉張力不消失并出現與夢境相關的復雜運動為特點的發作性疾病， 主要表現為睡眠相關的運動和言語（起床、肢體揮動、夢囈、喊叫等與夢境相關的行為）。 RBD 影響PD 患者的睡眠質量，并會對自己及床伴造成傷害，極大影響其生活質量。 本文旨在對PD 患者睡眠結構的各項指標進行分析的同時，分析PD 患者伴RBD 的發生率及腦電圖的電生理改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月～2018年8月在我院門診和病房就診的32 例患者，其中男20 例、女12 例；年齡52～82 歲，平均68.9±7.78 歲。 所有患者均由神經內科專科醫師采集病史， 特別是睡眠障礙病史，符合《中國帕金森病的診斷標準（2016 版）》[3]。

健康對照組： 從門診病人中選擇與PD 患者性別、年齡基本匹配的正常對照者25 人（以下簡稱對照組），男16 例、女9例；年齡50～84 歲，平均67.16±10.08 歲。 入組標準：（1）無嚴重內科、神經系統、精神疾病；（2）無嚴重睡眠障礙，如失眠等；（3） 近2 周未服用鎮靜催眠藥物或影響睡眠的其他藥物；（4）自愿參加。

1.2 方法

1.2.1 一般狀況

被試者均記錄年齡、性別、既往史、病程等一般情況。

1.2.2 視頻多導睡眠電生理監測 （videopolysomnography，V-PSG）

在神經科病房長程腦電監測室完成測試，采用日本光電9200K32 導腦電圖機記錄。 按照國際10～20 系統安置銀一氯化銀圓盤電極，共16個電極記錄腦電圖：Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6，分別與左右耳（A1、A2）相連；同時記錄眼球水平、垂直運動；記錄下頜、左右肱三頭肌、左右脛前肌肌電活動；此外還記錄心電圖、經鼻氣流、胸腹部呼吸運動、血氧、鼾聲、下肢腿動。 腦電圖、眼動圖、肌電圖、心電圖的時間常數0.3、0.3、0.03、0.3s；高頻濾波分別為35、35、70、60Hz；靈敏度為10、10、2、100mm/μV。電極電阻＜5kQ。 按患者睡眠習慣選擇開始記錄的時間，早晨患者無睡意時停止記錄，記錄1 晚。 同時錄像監測患者的行為， 并通過對講器和患者家屬協助監測患者的語言。 檢查結果以30s 作為1個時段， 根據Rechtschaffen-Kales 的分期標準使用Polysmith 軟件自動分析， 同時因為REM 睡眠肌張力增高， 結合視覺評估加以糾正。 并且通過Polysmith 軟件評估1期、2 期、慢波睡眠（slow waves sleep，SWS）、REM 睡眠時間和所占比例。同時記錄臥床時間、總體睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、REM 潛伏期、呼吸暫停、低通氣指數、周期性腿動（periodic leg movements，PLM）指數。

表1 PD組與健康對照組的臨床資料比較

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 臨床資料比較

表1 示，PD組和對照組在年齡、 性別方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 睡眠結構及相關指標的比較

圖1 正常對照組REM 期腦電圖

圖2 PD組患者REM 期腦電圖

圖3 PD 患者REM 期猛烈肢體動作時腦電圖表現

表1 示， 與對照組比較，PD組患者總體睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期輕微減少、REM 潛伏期相對延長，但差異無統計學意義（P＞0.05）。關于睡眠結構，2組之間PD組1 期睡眠時間 （P=0.083）、比例（P=0.072）相對增加，慢波睡眠比例（P=0.089）減少，均未見顯著性差異。 2組之間睡眠呼吸驟停指數、低通氣指數和PLM 指數差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 RBD 的出現率及同步腦電圖表現

本組研究中V-PSG（圖1～3）顯示，PD組20例（62.5%）患者REM 睡眠期下頜肌電活動均不消失，呈位相性或持續性增高，其中6 例（18.8%）患者伴有夜間活動和言語， 未見到明顯異常腦電活動。對照組有4 例（16%）在REM 期下頜肌電不消失，無言語及肢體活動。2組之間睡眠行為障礙（RBD） 出現率差異有統計學意義（χ2=12.449、P=0.000）。

3 討論

快速眼動期睡眠行為障礙（RBD）是一種異態睡眠的形式，主要表現為REM 期睡眠中骨骼肌肌張力不消失及夢境相關的復雜運動行為。 劉文龍等[4]研究發現，PSG 診斷PD 伴發RBD 的陽性率為70%， 而RBD 篩查睡眠量表診斷PD 伴RBD的陽性率為57%。我們本次研究通過V-PSG 記錄到PD 伴有RBD 約為62.5%， 與上述研究結論相近。PSG 是確診RBD 的金標準，可以發現REM 睡眠期肌張力遲緩消失，有助于發現RBD，以鑒別其他類型的睡眠障礙。 提示RBD 可能是PD 的早期表現。由于RBD 患者夜間多夢且出現與夢境相關的肢體活動、大喊大叫等異常行為，導致患者睡眠中斷， 睡眠質量嚴重下降， 影響日間活動和覺醒。因此，早期發現、診斷RBD 對提高患者的生活質量有重要意義。

我們的研究通過分析發現，PD 患者與正常對照組的睡眠結構無顯著差異， 僅發現PD 患者的N1 期睡眠增多、慢波睡眠比例減少。 結果與國內外的部分研究相似，他們也只發現PD 伴RBD 患者N1 期在睡眠結構中所占比例增加， 慢波睡眠減少[5~7]。 本研究與我們之前的繼發性RBD、多系統萎縮的睡眠結構研究并不一致，繼發性RBD 睡眠結構總體睡眠時間縮短、睡眠效率減低、睡眠潛伏期和REM 潛伏期延長、2 期和REM 期睡眠減少、1 期睡眠增加、 低通氣指數增高、PLM 指數增高；而MSA 則為總體睡眠時間減少、睡眠效率減低、2 期睡眠時間減少[8，9]。 可能由于我們選取PD患者多為早期患者，尚無明顯睡眠結構改變，或正常對照組中納入了睡眠障礙患者。 比如正常對照組中有部分阻塞性呼吸暫停綜合征可引起呼吸相關的頻繁肢體活動，以及睡行癥、夜驚癥或不安腿綜合征患者頻繁周期性腿動等。

病理學家Braak 等[10]分期認為：PD 在2 期時累及延髓和腦橋被蓋部（藍斑核、中縫核、巨細胞網狀結構核團等）出現損傷，調節REM 睡眠發生障礙，與焦慮抑郁等情緒改變以及RBD 的發生密切相關。 而RBD 受累區域恰好處于“Braak 假說”第2 期， 這一理論支持RBD 先于PD 運動癥狀、認知障礙前出現，是PD 的早期癥狀[10]。 這與早期PD 患者存在黑質-紋狀體改變伴覺改變的病理過程相似，提示RBD 可能是PD 的臨床潛伏期。 PD伴RBD的可能發病機制：黑質紋狀體多巴胺能缺陷可導致基底節區的α-氨基酸能神經元異常興奮，可抑制腦干被蓋區神經元，使REM 期肌張力不消失，在此基礎上皮質下運動中樞過度興奮，這是產生動作和行為異常的病理生理學基礎， 若藍斑、藍斑下核復合體早期出現α-突觸核蛋白沉積可導致在PD 運動癥狀前出現RBD。 郝紅琳等[11]研究發現，RBD 可能與α-突觸核蛋白的聚集相關， 突出核蛋白病合并RBD 最主要的PSG 特點是REM 期肌肉張力不消失和REM 期運動增多，從出現RBD 癥狀到發展為PD 的時間中位數是5.5年。國內外研究顯示[12，13]，RBD 可以預測PD 的進展、神經精神癥狀和認知功能障礙的出現。國外Postuma 等[14]研究發現，RBD 約在PD 診斷前10年出現。Gagnon 等[15]評估93 例RBD 患者，神經系統變性病發病10年風險為40.6%，12年風險高達52.4%。因此，應對PD 伴RBD 患者予以足夠重視，早期診斷，及早治療。

當然我們的研究尚存在一定的不足。 主要是病例較少，后期繼續擴大樣本量，而且只進行一晚的睡眠監測，睡眠分期和采集到的呼吸、腿動等數據有一定的不穩定性，后期條件允許，患者自愿的情況下重復多次V-PSG 監測， 排除首夜效應，并完善相關神經心理量表的檢查。

總之，我們通過比較PD組與正常對照組，發現PD 患者的RBD 出現率明顯高于正常人群，RBD 可能是PD 的早期表現，而V-PSG 監測對于PD 伴RBD 診斷有重要的價值， 早期不能確診的PD 患者均應進行多導睡眠腦電圖監測。