GRACE評分對合并終末期腎病的急性冠脈綜合征患者的預(yù)測價值研究

張筠婷，鄭金剛*

（1.中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100029； 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 研究生院，北京 100730）

急性冠狀動脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病率逐年增加，臨床試驗數(shù)據(jù)顯示35%～40%的ACS 患者合并有不同程度腎功能不全[1，2]。早期識別高風(fēng)險患者顯得尤為重要。全球急性冠狀動脈綜合征注冊研究（the global registry of acute coronary events，GRACE）是目前世界上第一個對ACS 患者進(jìn)行的多國家、前瞻性的觀察研究，對ACS 患者住院期間病死率有很好的預(yù)測價值， 但是對于合并終末期腎病 （end-stage renal disease，ESRD） 的ACS 患者GRACE 評分是否有準(zhǔn)確的預(yù)測價值呢？ 目前大部分研究將合并ESRD 的患者排除在外，盡管GRACE 評分將血肌酐歸入在內(nèi)，但缺乏對ESRD 患者評估的有效指標(biāo)。本研究對在中日友好醫(yī)院行冠脈造影檢查的合并ESRD 的ACS 患者臨床資料、 冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行分析， 探討GRACE 評分對這類患者院內(nèi)病死率及預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選中日友好醫(yī)院2012年1月～2018年12月因ACS 住院治療的患者120 例，其中合并ESRD 患者60 例， 男35 例、 女25 例；年齡51～74歲， 平均62.87±6.91 歲。 腎功能正常者60 例，男32 例、女28 例；年齡50～77 歲，平均62.98±7.94歲。 入選標(biāo)準(zhǔn)：①ACS：按照美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會指南2000年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ②ESRD 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 按照中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南——腎臟病學(xué)分冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球濾過率（eGFR）＜15ml/min/1.73m2。 ③腎功能正常為eGFR＞90ml/min/1.73m2。

1.2 GRACE 評分

所有住院患者根據(jù)其危險因素，參照GRACE危險評分表[3，4]進(jìn)行評分，分為低危（積分＜85 分）、中危（85～133 分）和高危（積分＞133 分）。 住院患者住院病死率及出院6個月病死及心梗發(fā)生率預(yù)測值， 參照GRACE 住院死亡發(fā)生率評估表及出院6個月死亡及心梗發(fā)生率評估表[3，4]進(jìn)行評估。

1.3 患者觀察及隨訪

對所有患者進(jìn)行住院期間觀察及出院隨訪，統(tǒng)計患者院內(nèi)病死率及出院6個月病死率、 出院6個月內(nèi)MACE 事件（非致死性心肌梗死、反復(fù)心絞痛發(fā)作或再次血運重建、 新發(fā)或惡化的心力衰竭、嚴(yán)重心律失常）發(fā)生率及出院6個月內(nèi)病死及心梗發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件， 計量資料均為正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料

表1 示，2組患者年齡、性別、血糖（BG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDLC）均無顯著性差異（均P＞0.05）。 ESRD組SCr 水平顯著增高 （P＜0.05），eGFR 水平顯著下降 （P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 2組患者GRACE 評分比較

研究結(jié)果顯示，ESRD組GRACE 評分（136.16±33.72）顯著高于腎功能正常組（101.00±28.89）（P＜0.05）。ESRD組高危人數(shù)顯著高于腎功能正常組（P＜0.05），低危人數(shù)顯著低于腎功能正常組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者出院6個月內(nèi)預(yù)后比較

表3 示，ESRD組6個月內(nèi)病死率顯著高于腎功能正常組（P＜0.05），出院6個月內(nèi)MACE 事件發(fā)生率也顯著高于正常組（P＜0.05）。

2.4 實際院內(nèi)病死率和GRACE 評分預(yù)測的比較

ESRD組的實際院內(nèi)病死率比GRACE 評分估測的院內(nèi)病死率要高（13.3% vs 2.6%，P＜0.05）；ESRD組出院后6個月病死及心梗發(fā)生率比GRACE 評分估測值也要高（19.2% vs 8%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計， 急性冠脈綜合征中約1/5 的患者具有缺血高危和出血高危的雙重風(fēng)險[5]，這些患者更有可能出現(xiàn)較差的臨床結(jié)果， 接受指南推薦治療的幾率降低。 合并終末期腎病的急性冠脈綜合征患者屬于上述高危且矛盾人群，其治療非常棘手，且由于ESRD 患者存在自主神經(jīng)疾病， 有相當(dāng)一部分表現(xiàn)為“沉默性ACS”，早期容易漏診，所以當(dāng)ESRD 遇到ACS 這類高危人群更急迫需要一種方法能早期識別高危人群，啟動急診介入治療，以期降低這類人群猝死、惡性心律失常、心力衰竭的發(fā)生率。

表1 患者基線資料

表2 2組患者GRACE 評分危險分層 n（%）

表3 2組患者出院6個月內(nèi)病死率及MACE 事件發(fā)生率 n（%）

全球ACS 事件注冊（GRACE）研究是世界上各種關(guān)于ACS 預(yù)后判斷的危險評分中應(yīng)用較多的一個。 它包括出現(xiàn)各種并發(fā)癥及伴隨疾病的ACS 患者，該評分模型具有廣泛的代表性，適用于各種ACS 人群，包括腎功能不全的ACS 患者。 關(guān)于GRACE 評分對輕中度腎功能不全患者的預(yù)測價值，陸續(xù)有報道。 王亞蓉[6]等研究了GRACE 評分對ACS 合并輕中度腎功能不全患者6個月心血管事件發(fā)生率的預(yù)測價值， 結(jié)果顯示GRACE評分分值增加， 冠狀動脈病變的支數(shù)及狹窄的程度更嚴(yán)重，心血管事件發(fā)生率高，預(yù)后差。 所以對于輕中度腎功能不全的ACS 患者而言，GRACE評分有很好的預(yù)測價值。

隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療環(huán)境的改變，有部分研究對GRACE 評分預(yù)測的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑。 Yaling[7]等研究比較了GRACE 評分和OPTCAD 評分對中國冠心病患者的預(yù)測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GRACE 評分在預(yù)測缺血事件和全因死亡的準(zhǔn)確度上不如OPTCAD 評分，對中國人群的預(yù)后預(yù)測GRACE 評分要顯劣勢。 究其原因， 一方面是GRACE 評分所用部分指標(biāo)并未更新，并不貼合國際最新指南。 另一方面是GRACE 研究的主要數(shù)據(jù)來源于北美洲、南美洲、歐洲、新西蘭和日本等國家，存在一定的種族差異。此外，還有遺傳因素、環(huán)境影響、 介入水平的提高等都可能影響結(jié)果預(yù)測的準(zhǔn)確度。 因此，Yaling Han 等人認(rèn)為GRACE評分也許并不適合亞洲東方人。 但Mony 等[8]的最新研究發(fā)出了不同的聲音， 他們認(rèn)為盡管發(fā)生了社會環(huán)境改變和醫(yī)療水平提升， 但GRACE 風(fēng)險評分對高危ACS 患者短期和長期病死率預(yù)測還是比較準(zhǔn)確的。

本研究結(jié)果提示，GRACE 評分對合并ESRD的ACS 患者的院內(nèi)病死率及預(yù)后都具有一定的預(yù)測價值，能較好地對這類患者進(jìn)行危險分層，但ESRD組實際院內(nèi)病死率和出院后6個月實際全因死亡率比GRACE 評分估測的都要高。 Hitinder等[9]研究了1999～2007年GRACE 注冊研究中的ACS 患者55189 例， 其中合并透析的ACS 患者579 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：合并透析的ACS 患者的實際院內(nèi)病死率（預(yù)測7.8%，實際12%，P＜0.05），6個月病死率和再發(fā)心肌梗死率（預(yù)測10%，實際21%，P＜0.05）都比使用GRACE 評分預(yù)測的要高。 因此得出結(jié)論：GRACE 評分低估了合并透析的ACS患者發(fā)生主要事件的風(fēng)險。同時，他們初步估測合并透析的ACS 患者的實際院內(nèi)病死率和再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險比GRACE 模型評估的增加了2 倍多，實際的6個月病死率比預(yù)測的增加了3 倍。目前似乎沒有其他的風(fēng)險評分模型能規(guī)避此缺點，因為是否透析這一指標(biāo)沒有編入有效的風(fēng)險模型中。 因此，雖然GRACE 評分風(fēng)險模型包括血肌酐這一項， 但是透析人群的腎功能損傷并不適合潛在的風(fēng)險評估。 提示我們GRACE 風(fēng)險評分并不適合預(yù)測透析人群發(fā)生事件的風(fēng)險。

但Chan 等的研究結(jié)果正好相反，2010年Chan 等[10]研究了13041 例亞洲ACS 患者，結(jié)果顯示GRACE 評分預(yù)測的ACS 患者的病死率和實際病死率相符， 但有些高估了合并終末期腎病的ACS 患者的病死率。 可見，GRACE 評分對合并終末期腎病的ACS 患者的預(yù)測價值尚存爭論。Manuela CC 等[11]的研究也證明了所謂的“風(fēng)險-治療”矛盾在臨床上是存在的，就是說應(yīng)用GRACE評分這類風(fēng)險模型評估出來的高風(fēng)險患者相對于低風(fēng)險患者反而更少接受了侵入性治療。

針對GRACE 評分的弊端， 比如缺乏既往心肌缺血史、基線射血分?jǐn)?shù)、貧血等可能對預(yù)后產(chǎn)生影響的預(yù)測指標(biāo)。 最新一項研究表明[12]，將左室射血分?jǐn)?shù)加入到GRACE 評分系統(tǒng)中對ACS 患者6個月內(nèi)病死率的預(yù)測準(zhǔn)確度有明顯改善， 包括合并ESRD 的ACS 患者。 Gassan 等[13]的研究也表明貧血對GRACE 評分＜140 的患者的1年病死率有預(yù)測價值； 反之， 對于GRACE 評分高危的患者（比如合并ESRD 的ACS 患者），血紅蛋白水平并沒有改善預(yù)測準(zhǔn)確度。

Hitinder 等研究觀察這類小群體， 但由于接受透析， 有些變量他們無法評估， 會產(chǎn)生結(jié)果偏差。同時，ACS 循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、地理區(qū)域的差別、低危患者的比例較小都影響著GRACE 危險評分的準(zhǔn)確性。 因此，有研究者建議，將GRACE 評分模型和血清標(biāo)記物（如SP-D、DKK1 等）以及反映血小板張力的參數(shù)SSmax 和ASmax 結(jié)合起來，將會比單獨的GRACE 評分的預(yù)測結(jié)果更準(zhǔn)確、更實用[14]。 Mony 等[15]的研究也提示，將CHA2DS2-VASC 評分和GRACE 評分結(jié)合起來，能夠改善低中危ACS 患者的危險分層。 這也為我們臨床提供了新的視點。

綜上所述，對于輕中度腎功能不全的ACS 患者而言，GRACE 評分有很好的預(yù)測價值。 但GRACE 評分對于合并ESRD 的ACS 患者的預(yù)后預(yù)測還有待進(jìn)一步研究探討， 預(yù)測準(zhǔn)確度有待進(jìn)一步提高。 以后我們需要針對合并ESRD 的ACS患者這類特殊人群進(jìn)行更多研究和探討， 也期待適合中國人群（包括合并ESRD 人群）的評分工具的誕生。