2016～2018年某重癥監護病房耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分布特點和耐藥變遷

唐克文 李從榮 汪倩鈺

(武漢大學人民醫院檢驗科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：1418582372@qq.com)

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者大多伴有嚴重基礎性疾病，其住院時間長、抵抗力差、常需接受侵襲性操作治療，因此相對于其他科室，ICU患者更易發生細菌感染。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性球菌最重要的類型，也是臨床中重要的病原菌之一[1-2]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)具有基因易變、耐藥率高、疾病譜廣、流行嚴重的特點，給臨床治療帶來嚴峻挑戰，其常優先作為減少感染的目標(尤其在ICU的感染防控方面)。ICU的MRSA患者大致可分為兩類：一類為由細菌原發侵入性感染而入院(如菌血癥患者)，另一類為因其他嚴重疾病入院，住院時間超過48 h，由于近期手術或侵入性監測等原因植入細菌[3]。本研究回顧性分析我院ICU病房2016～2018年MRSA的分布特點和耐藥變遷情況，以期為臨床合理用藥和有效防控MRSA感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集武漢大學人民醫院2016～2018年ICU病房和非ICU病房所有送檢標本的金黃色葡萄球菌培養結果和藥敏結果等相關資料。送檢標本包括血液、尿液、痰、分泌物、糞便等，剔除同一患者相同標本的重復菌株。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 嚴格按照《臨床微生物檢驗標準化操作(第三版)》[4]進行細菌培養；細菌鑒定和藥敏分析均采用BD PhoenixTM-100全自動系統(美國BD公司)，使用方法參照儀器操作說明；必要時補充頭孢西丁紙片擴散法，即將0.5麥氏單位的菌懸液均勻涂布于M-H瓊脂平板上(廣州市迪景微生物科技有限公司，批號：181213D-1)，之后貼頭孢西丁藥敏紙片(OXIOD英國公司，批號：2163601，10 μg/片)，35℃培養18～24 h后觀察結果，測量抑菌圈直徑。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，購于原衛生部臨床檢驗中心。藥敏結果根據美國臨床和實驗室標準化協會制定的相關標準[5]判讀。MRSA檢出率=MRSA檢出株數/金黃色葡萄球菌總株數×100%。

1.3 統計學分析 采用WHONET 5.6軟件錄入抗生素敏感性檢測結果，并進行敏感性分析。采用Excel 2016軟件對病原菌檢出率及分布情況進行統計分析并繪制圖表。

2 結 果

2.1 2016～2018年ICU病房和非ICU病房的MRSA檢出情況 3年間，我院ICU病房和非ICU病房共檢出金黃色葡萄球菌1 778株，其中MRSA 722株，MRSA檢出率為40.6%;ICU病房共檢出金黃色葡萄球菌392株，其中MRSA 261株，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)131株，MRSA檢出率為66.6%；非ICU病區共檢出金黃色葡萄球菌1 386株，其中MRSA 461株，MRSA檢出率為33.3%。3年間，非ICU病房的MRSA檢出率基本不變，ICU病房的MRSA檢出率有逐年降低的趨勢。見表1。

表1 2016～2018年ICU病房和非ICU病房的MRSA檢出情況(n)

2.2 2016～2018年ICU病房中不同性別、年齡患者的MRSA檢出率 3年間，ICU病房中男性患者的MRSA檢出率為69.1%(186/269)，略高于女性患者的61.0%(75/123)，差異無統計學意義(χ2=2.532，P=0.112)；MRSA檢出率隨著年齡的增大呈總體上升趨勢(χ2=10.172，P=0.001)。見表2。

表2 3年間ICU病房中不同性別、年齡患者的MRSA檢出率

2.3 2016～2018年ICU病房MRSA檢出率的季節變化 3年間，ICU病房MRSA檢出率均在夏季達到高峰，其中2016年夏季MRSA檢出率最高，達80.8%。見圖1。

圖1 2016～2018年ICU病房MRSA檢出率季節變化圖

2.4 2016～2018年ICU病房的MRSA標本來源分布 ICU病房的MRSA標本來源主要為痰液，占73.9%，且痰中的MRSA檢出率最高，為71.2%。見表3。

表3 3年間MRSA的標本來源

2.5 2016～2018年ICU病房金黃色葡萄球菌的耐藥性 3年間，ICU病房均未發現對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素產生耐藥的金黃色葡萄球菌；MRSA和MSSA對復方新諾明、奎奴普丁/達福普汀的耐藥率均較低，但對氨芐西林、青霉素G的耐藥率均較高。2016～2018年，MRSA對利福平和氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、妥布霉素等耐藥率呈下降趨勢，對克林霉素和紅霉素耐藥率逐漸增高，對阿莫西林/克拉維酸鉀、環丙沙星、四環素的耐藥率均高于90%；MSSA對慶大霉素耐藥率下降，但在2017年對復方新諾明、紅霉素、環丙沙星、四環素和妥布霉素的耐藥率出現小高峰。見表4。

表4 2016～2018年ICU病房金黃色葡萄球菌的耐藥性(%)

3 討 論

金黃色葡萄球菌可定植于人體的鼻前庭、皮膚和會陰等部位，一旦出現屏障損傷，可引發壞死性肺炎、心內膜炎、皮膚及軟組織感染等局部感染性疾病，以及菌血癥、中毒性休克綜合征等一系列全身性疾病。目前，MRSA是醫院和社區感染中重要的多重耐藥菌之一。ICU病房抗生素使用的高強度、高頻率以及易感群體的高度聚集，使其成為一個促進多重耐藥菌出現和傳播的環境。中國細菌耐藥監測網顯示，金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率已從2005年的69.0%下降至2016年的38.4%[1-2]，體現出良好的變化趨勢。本研究中，2016～2018年我院ICU病房和非ICU病房的MRSA檢出率為40.6%，其中非ICU病區MRSA的檢出率為33.3%，ICU病區的MRSA檢出率為66.6%。這提示我院ICU病房的MRSA感染率仍較高，臨床醫生必須保持高度重視。

本研究中，MRSA標本的主要來源為下呼吸道標本，與相關研究[6-7]相比，分泌物、膿液的標本來源占比減少，血流感染的占比增高，主要原因是ICU患者手術或侵入性監測多，血流感染風險大大增加。理想的抗菌治療不僅要保證對感染細菌及時有效，同時還應避免過度使用廣譜抗菌藥物；然而，多重耐藥菌增加了臨床醫生早期選擇抗生素的困難，面臨高風險菌血癥時，早期選擇尤為重要。Bassetti等[8]的研究結果顯示，具有多重耐藥菌感染高風險的臨床環境，尤其是ICU病房，存在MRSA一線治療不足的情況，其原因可能與細菌感染的原發病例相對較少、臨床常優先考慮為多重耐藥革蘭陰性菌感染有關。研究表明，感染控制策略欠佳和抗生素使用不合理是MRSA克隆菌株播散的主要原因，患者年齡、抗生素應用史、ICU住院天數、糖皮質激素的應用等是MRSA感染的危險因素[9-10]。本研究中，男性患者的MRSA檢出率略高于女性患者，且MRSA檢出率隨患者年齡的增大呈總體上升趨勢，這提示老年患者更容易發生MRSA，因此，在感染控制策略的制定中應給予男性老年患者更大關注。Blanco等[11]的研究結果顯示，MRSA感染與氣象條件相關，平均溫度每增加1華氏度，MRSA患病率增加0.7%；相對濕度每增加1%，MRSA患病率增加1.3%；每年降水量增加1英寸，MRSA患病率增加5.6%。本研究中，2016～2018年我院ICU病區的MRSA檢出率均在夏季出現高峰，與上述研究結果相符。這提示醫院感染與季節變化關系密切，院感防控應結合季節變化及科室自身特點，針對性地制定防控措施，從而有效減少醫院感染的發生。

本研究結果顯示，2016～2018年我院ICU病區中的MRSA對多種抗菌藥物的耐藥率呈現下降趨勢，尤其是對利福平和氨基糖苷類抗生素的耐藥率下降最為明顯，但MRSA對克林霉素和紅霉素的耐藥率逐漸增高，對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸鉀、環丙沙星、克林霉素、慶大霉素、四環素、妥布霉素的耐藥率明顯高于MSSA，可見MRSA的多重耐藥形勢仍然嚴峻，MRSA抗感染治療仍是臨床面臨的一大挑戰。此外，本研究結果顯示，MSSA多重耐藥現象不突出，但對氨芐西林、青霉素G的耐藥率較高，這提示細菌進化速度快。本研究中未檢出對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，但已有研究發現高度耐萬古霉素的MRSA菌株[12]。當前，MRSA感染的治療方案有限，有對最新抗生素產生耐藥的趨勢，且新型抗生素研發困難，因此臨床對MRSA防治的側重點應該從單純的抗生素使用和研發逐漸轉向感染前的主動篩查和去定植[13]。主動篩查最初是指將入院患者視為易感者，定期對患者進行多部位標本采樣并培養，從而及時了解細菌定植情況。但有研究發現，臨床醫務人員的手和工作服等均可能成為MRSA感染的傳播媒介，且直接影響患者醫院獲得性MRSA感染的發生率[14]。因此，有研究認為主動篩查應包含醫務人員及病房環境定植情況調查，醫務人員及病房環境成為醫院感染防控的新靶點[15]。ICU患者的普遍去定植是感染控制最有效的策略，Huang等[16]的研究表明，去定植可顯著降低MRSA檢出率和血流感染，提示主動篩查和去定植作為醫院感染監控體系的一部分，在MRSA 感染的預防控制中發揮重要作用。

綜上所述，ICU病房的MRSA檢出率高，臨床醫生必須對MRSA感染保持高度重視，一方面要選擇適當的早期抗菌治療方案，另一方面，院感防控應結合科室自身特點，制定強調環境清潔的臨床實踐規程，同時對細菌耐藥性進行長期的動態監測，積極采取多種措施控制抗菌藥物的不規范使用，以降低MRSA感染風險。