程控硬膜外間歇脈沖注入技術聯合患者自控鎮痛對初產婦爆發痛及分娩結局的影響▲

程 峰 張 蓉 謝海燕 吳慶玲 汪 立 鄭立東

(1 安徽醫科大學附屬六安醫院麻醉科，六安市 237000，電子郵箱：28261233@qq.com；2 安徽省婦幼保健院，合肥市 230000)

分娩是女性一生中最痛苦的經歷之一，分娩疼痛已被證實對母親和胎兒的生理和神經心理均有一定影響，為減輕疼痛對母親和胎兒的負面影響，分娩鎮痛技術廣泛應用于產科臨床，其中最常用的椎管內鎮痛，包括間歇性硬膜外快速注射、連續硬膜外注入(continuous epidural injection，CEI)技術、患者自控鎮痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)等，均能有效地緩解分娩疼痛，但也都有一定的局限性[1-2]。近年來，程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)技術聯合PCEA可通過自動化程序系統將硬膜外泵程序性設置為脈沖式給藥模式，同時發揮手動推注和連續輸注的優點，已越來越受到婦產科醫生的關注。本研究觀察PIEB技術聯合PCEA對初產婦爆發痛及分娩結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月期間于我院產科就診待產的110例產婦作為研究對象。納入標準：(1)妊娠≥37周的健康初產婦；(2)年齡20～32歲；(3)宮頸擴張≤6 cm；(4)子宮收縮間隔≥3 min。排除標準：(1)嚴重認知障礙者；(2)嚴重心功能不全者；(3)存在椎管內麻醉禁忌證者；(4)對局麻藥物過敏者。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組55例，其中對照組有1例患者因導管脫落、4例患者改為剖宮產而剔除，最終納入50例患者；觀察組有4例患者改為剖宮產而剔除，最終納入51例患者。兩組產婦的年齡、身高、體重、孕周、宮頸擴張、血壓、心率、胎心率等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有研究對象均對本研究知情同意。

表1 兩組產婦的一般資料比較(x±s)

1.2 方法 所有產婦入院后均完善術前相關檢查，進入產房待產，監測心率、指脈血氧飽和度、無創血壓、胎心及宮縮強度。常規開放上肢靜脈通道，以5～8 mL/(kg·min)的速率輸注林格氏液，產婦取左側臥位，常規消毒、鋪巾后，在 L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，確認硬膜外穿刺成功后，取25G筆尖式腰穿針通過硬膜外穿刺入蛛網膜下腔，見到腦脊液后注入0.1%羅哌卡因復合0.5 ug/mL舒芬太尼3 mL，拔出腰穿針，再向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，回抽無血液及腦脊液后硬膜外腔給予試驗劑量的1.5%利多卡因，改平臥位。3 min 后使用酒精涂擦法測定感覺阻滯的平面，若平面達到約T10且疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分<3 分為有效，若15 min后，達不到上述標準則剔除出本研究，最終納入研究的產婦麻醉15 min后VAS評分均<3分，且無阻滯不全情況發生，改良Bromage評分均為0分。兩組產婦均采用0.1%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司；國藥準字：H20052716)和0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20054256)混合液100 mL維持鎮痛，儀器均為ZZB-Ⅱ普通型鎮痛泵(江蘇愛朋醫療科技有限公司)，具體方案如下：對照組產婦鎮痛泵設置為持續背景量5 mL/h，自控給藥量5 mL，鎖定時間為20 min，極限量22 mL/h；觀察組鎮痛泵設置為脈沖頻率1次/h，間歇推注量5 mL，自控給藥量5 mL，鎖定時間為20 min，極限量22 mL/h。兩組均實施全程持續鎮痛。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組產婦鎮痛前、第一產程結束、第二產程結束及分娩后10 min的VAS評分和Bromage評分。(2)記錄兩組產婦首次爆發痛發生率、首次爆發痛發生時宮口開大值、爆發痛時VAS評分，以及鎮痛開始至爆發痛發生的時間間隔。爆發痛的診斷標準為鎮痛后隨著宮縮加強，宮頸口的持續擴張，胎兒胎頭的不斷下降和待產時間的延長，產婦出現VAS評分>4分的疼痛狀態。(3)比較兩組產婦產程時間、單位時間的麻醉藥物使用量(從鎮痛開始到胎兒娩出后的總用藥量/時間)、產婦自行按壓自控按鍵次數(從鎮痛開始到胎兒娩出時)、產時出血量(助產士記錄單)、分娩方式、新生兒出生后1 min Apgar 評分及產婦對分娩鎮痛的滿意度評分(0分為不滿意、10分為非常滿意)。(4)記錄兩組產婦鎮痛期間出現的不良反應 ，包括瘙癢、惡心、低血壓等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)或M(P25，P75)表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦分娩鎮痛前后VAS評分、Bromage評分比較 兩組產婦鎮痛前、第一產程結束、第二產程結束及分娩后10 min的Bromage評分均為0分。兩組產婦在鎮痛前、第一產程結束、第二產程結束及分娩后10 min的VAS評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而第一產程結束、第二產程結束及分娩后10 min的VAS評分均低于鎮痛前(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦分娩鎮痛前后VAS評分比較[M(P25，P75)，分]

2.2 兩組產婦爆發痛發生情況比較 對照組爆發痛發生率為24.00%(12/50)，觀察組為13.73%(7/51)，兩組爆發痛發生率差異無統計學意義(χ2=1.745，P=0.187)。兩組產婦首次爆發痛發生時宮口開大值、爆發痛時VAS評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組鎮痛開始后至出現爆發痛的時間長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦爆發痛發生情況比較

2.3 兩組產婦不良反應發生率比較 兩組產婦鎮痛期間不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組產婦不良反應發生率比較[n(%)]

2.4 兩組產婦分娩情況與新生兒Apgar評分比較 兩組產婦的第一產程時間、第二產程時間、分娩方式、產時出血量和新生兒出生后1 min Apgar評分差異均無統計學意義(均P>0.05)，觀察組產婦的PCEA追加次數、單位時間麻醉藥物用量均少于對照組，且對分娩鎮痛的滿意度評分高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組產婦分娩情況和新生兒Apgar評分比較[M(P25，P75)，次]

3 討 論

椎管內鎮痛技術(如硬膜外鎮痛、腰硬聯合鎮痛)是目前臨床上最常用、最有效的分娩鎮痛方式。為獲得滿意的鎮痛療效，不同的鎮痛技術如間歇性硬膜外快速注射技術、CEI技術、PCEA技術等均應用于分娩鎮痛。然而，間歇性硬膜外快速注射技術需要醫師進行頻繁干預，且分娩者可能會經歷一段鎮痛間期；CEI技術可以為產婦帶來更好的鎮痛體驗，同時減少醫療干預，但是隨著麻醉藥物用量大，出現運動阻滯的可能性增大；PIEB技術通過自動化程序系統將硬膜外泵程序性設置為脈沖式給藥模式，同時具有手動推注和連續輸注的優點，不僅可降低爆發痛的發生率，還可以減少麻醉藥物的用量[3]。本研究結果顯示，觀察組產婦單位時間麻醉藥物用量及產婦PCEA次數均低于對照組(均P<0.05)，與相關研究結果[4-7]相似。Hogan[8]通過顯微鏡下冷凍切片對人類尸體進行研究發現，在高頻壓力下大劑量注射液體時，液體在硬膜外腔的分布更均勻。因此，與CEI技術相比，PIEB技術可以提供更大的注射壓力，使局麻藥物在硬膜外彌散更均勻，起效更迅速，這可能是采用PIEB技術鎮痛的產婦PCEA次數減少和麻醉藥單位時間消耗量降低的原因之一。

爆發痛是指產婦進行無痛分娩時，需要醫生干預且可通過硬膜外腔注射輔助藥物控制的疼痛。爆發痛既增加了麻醉醫師的工作量，同時直接影響產婦對整體無痛分娩過程的滿意度。研究顯示，進行硬膜外鎮痛的產婦爆發痛的發生率為9.6%～55.5%[9-10]。本研究結果顯示，兩組產婦在各時間點的VAS評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而鎮痛后各時間點的VAS評分均低于鎮痛前(均P<0.05)；兩組產婦爆發痛發生率、首次爆發痛發生時宮口開大值、爆發痛時VAS評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組鎮痛開始至爆發痛出現的時間長于對照組(P<0.05)，說明兩種鎮痛技術均能夠為產婦提供有效的鎮痛，減輕分娩時的痛苦，但PIEB技術在推遲爆發痛發生方面比CEI技術更有效。這可能與注射藥物的模式不同有關，在連續輸注的情況下，局麻藥物在多孔導管內進行差異性流動，低注射壓力使得局麻藥從遠端孔流出，有效地將多孔導管轉化成了單孔導管，而當單次大劑量注藥時，局麻藥可通過遠端和近端孔同時流出，大大增加了藥物的彌散面積[11-12]；此外，本研究采用腰硬聯合方式進行鎮痛，不能排除高頻壓力下直接將止痛劑轉移到蛛網膜下腔的可能性，這些原因均可能導致阻滯范圍更廣，阻滯時間延長。但是PIEB技術并不能減少爆發痛的發生率，且兩組產婦爆發痛時VAS評分也無明顯差異，這可能與產婦可通過PCEA來補充鎮痛藥物以獲得滿意的鎮痛效果有關。本研究中，觀察組產婦對分娩鎮痛的滿意度評分高于對照組(P<0.05)，這可能與采用PIEB技術可降低產婦需要PCEA的次數有關[13]。

本研究結果顯示，兩組產婦鎮痛期間的不良反應發生率、第一產程時間、第二產程時間、分娩方式、產時出血量和新生兒出生后1min Apgar評分均無統計學差異(均P>0.05)，說明PIEB技術聯合PCEA用于初產婦自然分娩的安全性較高。

綜上所述，初產婦采用PIEB技術聯合PCEA進行無痛分娩的療效確切，可降低麻醉藥物單位時間消耗量及PCEA的次數，推遲爆發痛發生時間，安全性高。但本研究的樣本較少，研究結果仍有待多中心、大樣本隨機雙盲實驗進一步證實。