全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛在瘢痕子宮妊娠陰道試產中的應用效果▲

黃瑞平 全偉斌 勞誠毅

(廣西南寧市婦幼保健院麻醉科，南寧市 530011，電子郵箱：445016549@qq.com)

隨著醫學認知的提高，瘢痕子宮妊娠陰道試產已成為產科的發展趨勢。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的人數逐漸增加,可降低剖宮產率,避免母嬰各種并發癥。然而分娩過程劇烈的疼痛會引起母體血漿兒茶酚胺的升高、焦慮及疲憊，影響分娩結局，威脅母嬰安全，因此，大多數產婦需要進行分娩鎮痛[1-2]，腰硬聯合阻滯分娩鎮痛是目前鎮痛效果最可靠、使用最廣泛的方法[3]，但該技術在瘢痕子宮產婦陰道分娩中的應用報告仍較少。本研究探討全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛在瘢痕子宮妊娠產婦陰道分娩的可行性及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月在我院住院待產自愿要求腰硬聯合阻滯分娩鎮痛進行陰道分娩的瘢痕子宮妊娠產婦60例(既往僅有一次剖宮產術史，無陰道分娩史)為觀察組，另隨機抽取同期接受同樣分娩鎮痛方法的初產婦60例為對照組，兩組產婦產檢資料完整，入院檢查無異常，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級ASAⅠ～Ⅱ級，均為足月、單胎、頭位妊娠，無陰道分娩及椎管內麻醉禁忌證；胎兒估計體質量≤3 500 g；所有產婦及其家屬均對剖宮產、陰道分娩的利弊有充分的了解，自愿接受陰道試產，且對本研究知情同意并簽署知情同意書。其中觀察組年齡18～35(28.1±2.7)歲，孕周37～42(39.1±0.8)周，體質指數(26.4±1.8)kg/m2；對照組年齡18～35 (27.5±3.8)歲，孕周37～42(38.5±1.6)周，體質指數(25.5±1.9)kg/m2。兩組產婦在年齡、孕周等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法 兩組產婦均于宮口開1 cm以上并有規律宮縮時，取左側臥位，選擇L3～4間隙穿刺成功后，在蛛網膜下腔注入枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：1170917)8 μg(用生理鹽水稀釋至1.5 mL)，向硬膜外腔頭端置入硬膜外導管3.5 cm，固定導管后轉為平臥位，然后給予1%利多卡因3 mL硬膜外試驗劑量，觀察無異常后連接鎮痛泵。當產婦疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分≥3分時開始啟用鎮痛泵硬膜外腔給藥，鎮痛泵配方為0.143%甲磺酸羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：190101 )60 mL+舒芬太尼18 μg(0.3 mg/L)，速度為4 mL/h，自控單次藥量為7 mL，鎖定時間為15 min，總量限定為20 mL/h，持續泵注至產后2 h，觀察無異常停用并拔除硬膜外導管。用藥前常規監測生命征，開通靜脈通道予靜滴復方氯化鈉500 mL/h，鼻導管給氧2 L/min。全產程由高年資助產士一對一監護，持續監測胎心，密切觀察宮縮、腹型、尿色及陰道分泌物情況。關注產婦的主訴，根據羊水性狀、產程進展和先露下降情況，采取相應措施，做好剖宮產分娩準備，保障母嬰安全。

1.3 觀察記錄指標及標準 (1)記錄兩組產婦鎮痛前、鎮痛后10 min,鎮痛后30 min,鎮痛后60 min，鎮痛后90 min及120 min時的VAS評分。VAS評分：0～3分為滿意；4～5分為基本滿意；6～10 分為不滿意。(2)記錄兩組產婦第一產程時間、第二產程時間、產后出血情況、分娩方式(經陰道分娩、剖宮產)、陰道分娩成功率、產后并發癥(尿潴留、產后大出血、會陰血腫等)。(3)記錄新生兒出生1 min Apgar評分，包括肌張力、脈搏、皺眉動作 (對于刺激的反應)、膚色、呼吸，每項2分,共10分，>7 分為正常新生兒，4～6分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦各時點VAS評分比較 兩組產婦的VAS評分比較，差異無統計學意義(F組間=1.406，P組間=0.239)，兩組的VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=51.421，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(F交互= 1.574 ，P交互=0.187 )，見表1。

表1 兩組產婦各時間點VAS評分比較(x±s，分)

2.2 兩組產婦其他觀察指標比較 兩組產婦均未出現麻醉相關及產后并發癥，兩組產婦在產后出血量、第二產程時間、新生兒1min Apgar評分、新生兒體重及剖宮產率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組第一產程時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦觀察指標的比較

3 討 論

隨著二胎政策的實施，瘢痕子宮再次妊娠的產婦逐年增多，分娩方式也成為新的研究熱點。有學者認為，只要經過常規孕檢，嚴格評估，部分瘢痕子宮再次妊娠的產婦經陰道分娩也是一種可行的方法[4]。國家衛健委2018年底發布了《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》[5]，號召開展試點無痛分娩并逐步向全國推廣。舒適、安全的椎管內分娩鎮痛的產科麻醉是現代產房的重要組成部分。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮痛效價高，作為一種高選擇性、高強度阿片受體激動劑，已廣泛用于鞘內注射分娩鎮痛[6]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，具有麻醉和鎮痛的效應，小劑量時導致的感覺阻滯(鎮痛)僅伴有局限的運動神經阻滯，毒性低、作用時間長，鎮痛效果平穩；對感覺神經敏感度高于運動神經；對心臟毒性??；對子宮和胎盤血流無明顯影響。兩者聯合應用于分娩鎮痛硬膜外維持階段鎮痛效果好，產婦能下床行走，進食、進水及入睡休息，保證能量及體力，有效地參與整個產程，以利于配合分娩[7]。

本研究結果顯示，兩組產婦均未出現麻醉相關及產后并發癥，各個時間點 VAS評分、第二產程、產后出血量、新生兒體重、新生兒1min Apgar評分及剖宮產率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，表明全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛在瘢痕子宮妊娠產婦陰道分娩中的應用鎮痛效果良好，未影響產程進展、增加產后出血量及影響新生兒Apgar評分。而觀察組第一產程時間明顯短于對照組(P<0.05)，其原因可能為觀察組產婦第一胎時已經歷陰道試產，失敗后轉剖宮產分娩，盆底肌肉及子宮頸等軟產道在一定程度上相對松弛，使得第二次試產時宮口擴張速度比對照組產婦快，加上有效的鎮痛，增加產婦陰道試產信心，縮短了第一產程。本研究觀察組7例產婦中轉急診剖宮產分娩，其中2例為胎兒窘迫，2例為產婦意愿，1例為宮縮乏力，1例為活躍期停滯，1例為先兆子宮破裂；對照組10例產婦中轉急診剖宮產分娩，其中4例為胎兒窘迫，3例為產婦意愿，2例為宮縮乏力，1例為活躍期停滯。觀察組1例先兆子宮破裂的產婦在待產過程中出現少量陰道流血，輕微的病理性縮復環，粉紅色尿液后馬上實行剖宮產術結束分娩，術中未發現子宮破口，未出現大出血，術后常規監測及復查B超，無特殊，平安出院。由此可見全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛應用于瘢痕子宮產婦的陰道分娩是安全的，既能保證自然分娩質量，又未掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，產程不順利時能滿足產鉗分娩或剖宮產手術麻醉，盡快結束分娩，確保母嬰安全[8]。

綜上所述，在嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密監測產程并做好產程管理的情況下，全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛應用于瘢痕子宮妊娠陰道試產產婦鎮痛效果較好，不增加母嬰并發癥，值得臨床推廣。