全身麻醉頸椎術后患者早期低氧血癥發生與改善情況及其相關因素分析▲

陳 坤 戴建強 蔡學究 張亮達 黃顯華

(中國人民解放軍南部戰區總醫院骨科重癥監護室，廣東省廣州市 510010，電子郵箱：chenkun880825@qq.com)

呼吸系統并發癥是頸椎術后患者常見并發癥，其發生率為10%～59%[1-3]，一旦發生呼吸系統并發癥會顯著延長患者的住院時間，增加住院診療費用[4-5]。低氧血癥是呼吸系統并發癥的早期表現之一，早期正確判斷、處理低氧血癥可以有效地預防和治療患者的呼吸系統并發癥[6]。本研究選取全身麻醉下擇期行頸椎手術治療的患者，分析其術后早期低氧血癥發生與改善情況及其相關因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2018年9月至2019年1月期間我院骨科重癥監護室(Orthopedics Intensive Care Unit,OICU)收治的在全身麻醉下擇期行頸椎手術的95例患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)行擇期手術；(3)手術為頸椎內固定手術；(4)手術結束后直接轉入OICU。排除標準：(1)慢性阻塞性肺疾急性發作患者；(2)重度貧血(Hb<60 g/L)或長期慢性貧血者；(3)創傷性濕肺者；(4)需升壓藥維持血壓者；(5)術前存在低氧血癥，即PaO2/吸入氧濃度(fraction of inspiration oxygen,FiO2)≤300 mmHg者。其中男性62例，女性33例，年齡(49.46±14.51)歲，急性生理和慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)Ⅱ 評分為(4.06±3.00)分；創傷性頸脊髓損傷(traumatic cervical spinal cord injury,TCSCI)患者23例(24.21%)，其余患者無明顯外傷史，臨床診斷為頸椎病或顱底凹陷等；問題節段為C1 23例(24.21%)，C2 8例(8.42%)，C3 30例(31.58%)，C4 12例(12.63%)，C5 15例(15.79%)，C6 7例(7.37%)；按美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association,ASIA)分級[7]， A級1例，B級3例，C級9例，D級27例，E級55例；手術方式為頸前路手術 57例(60.0%)，后路29例(30.5%)，經口咽寰樞椎復位鈦板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)內固定術9例(9.5%)。95例患者中位住院日為11(8，18)d，OICU中位停留時間為1(1,2)d，住院費用為(9.13±3.93)萬元。本研究符合醫學倫理學標準，經過醫院倫理委員會討論批準，所有治療取得患者或家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法：入組即刻抽取血氣分析、血常規、電解質等相關指標，入組后第2天復查。第1天血氣分析結果最晚為入科后1 h內結果，若多次抽取，則取最差值；第2天血氣分析結果與第1天至少間隔12 h，同樣若有多次結果取最差值。參照急性呼吸窘迫綜合征柏林定義[8]，按照術后1 h內的氧合指數將入選患者分為對照組(PaO2/FiO2>300 mmHg)和低氧血癥組(PaO2/FiO2≤300 mmHg)；亞組分組時，以術后第2天PaO2/FiO2為標準，PaO2/FiO2>300 mmHg為氧合指數改善組。

1.2.2 資料收集：記錄患者手術時間、術中出血量、補液量、尿量，術后12 h內尿量及呋塞米使用情況，術后鼻氧管低流量給氧時間，以及住院時間、OICU停留時間、住院費用等。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間采用Mann-WhitneyU非參數檢驗；計數資料以例數(百分百)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用二元Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后低氧血癥發生情況 術后1 h內有23例(24.2%)患者發生低氧血癥(PaO2/FiO2≤300 mmHg)，其中有8例術后第2天氧合指數改善(PaO2/FiO2>300 mmHg)。

2.2 低氧血癥組與對照組基線情況比較 低氧血癥組糖尿病患者比例、TCSCI患者比例均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 低氧血癥組與對照組基線情況及住院情況比較

2.3 全身麻醉頸椎術后1 h患者發生低氧血癥相關危險因素的多因素分析 以P<0.3為納入標準，納入2.2單因素分析中的指標作為自變量(因APACHEⅡ評分涉及血氧分壓，故此未納入)，以出現低氧血癥作為因變量，進行二元Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示，糖尿病和TCSCI均為全身麻醉頸椎術后1 h患者發生低氧血癥的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 全身麻醉頸椎術后早期患者發生低氧血癥的Logistic回歸分析

2.4 低氧血癥組與對照組的住院相關指標比較 低氧血癥組的住院費用為(10.87±5.54)萬元，高于對照組的(8.57±3.10)萬元(t=-2.517，P=0.014)。低氧血癥組的住院天數及OICU停留時間分別為10(8,13)d、1(1,3)d,對照組分別為12(8,19)d、1(1,1.75)d，差異均無統計學意義(Z=-0.610，P=0.542;Z=-1.262，P=0.207)。

2.5 氧合指數改善與未改善組的基線資料及住院情況比較 23例術后低氧血癥患者中，術后第2天氧合指數改善組共8例，氧合指數未改善組共15例。氧合指數改善組體質指數低于氧合指數未改善組，術后鼻氧管低流量給氧時間、手術時間均少于氧合指數未改善組(均P<0.05)，見表4。

表4 氧合指數改善與未改善組的基線資料及住院情況比較

2.6 液體控制與低氧血癥改善的關系 氧合指數改善組術后12 h內補液量少于氧合指數未改善組(均P<0.05)，兩組間其余指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 氧合指數改善與未改善組液體控制情況對比

3 討 論

術后呼吸系統并發癥的預防和處理，直接影響到患者手術效果及預后。術后呼吸系統并發癥主要包括肺不張、感染、支氣管痙攣以及慢性阻塞性肺疾病急性加重[9-10]。在頸椎特別是上頸椎手術術后患者，還可出現窒息、心跳呼吸驟停等嚴重并發癥。頸椎術后患者大多數的呼吸系統并發癥均可表現為低氧血癥[11-12]，低氧血癥甚至是患者術后早期肺損傷的唯一表現，氧合指數可以有效地反映低氧血癥的嚴重程度。全身麻醉手術后低氧血癥的發生率較高，而隨著氧合指數的惡化，患者病死率明顯增高[13]，且患者圍術期發生的氧合指數改變也與術后其他的并發癥或者危險事件相關，如延長帶管時間、頸部血腫形成、窒息、認知功能障礙等[14-18]。

術后低氧血癥的發生與多種因素相關，如年齡、術前合并癥、術前呼吸系統疾病史、吸煙史、手術時間、輸入液體量等[19-20]。目前，頸椎手術術后出現低氧血癥的相關文獻并不多。由于頸椎手術的特殊性，接受此類手術的高齡患者較少，且部分患者均為擇期手術。我院骨科設有監護室，此類患者術后基本轉至OICU監護，因此，本研究選擇擇期全身麻醉下行頸椎內固定手術的患者為研究對象。結果顯示，納入 95例患者中，術后1 h有24.2%(23/95)的患者出現了低氧血癥，低于相關文獻報告的結果[23]，其原因可能是頸椎手術相對于其他擇期全身麻醉手術時間更短，患者年齡也較小。但是23例發生低氧血癥的患者術前血氣分析正常，提示低氧血癥可能發生于術中，術后1 h內的低氧血癥是術中肺損傷的表現。有研究表明，有7%～17%的患者在麻醉誘導階段就出現低氧表現(SpO2<90%)，并隨著麻醉時間、手術時間的增加而加重[24-25]。目前手術中多采用高濃度氧氣吸入，從而減少術中低氧的發生，但是高濃度的氧氣吸入使得肺泡失去氮氣的支撐，容易出現塌陷，從而增加術后低氧血癥的發生[26]。術后一旦發生低氧血癥，往往意味了肺功能損傷的加重，延長診療過程，增加呼吸系統并發癥發生的概率。本研究中低氧血癥患者的治療費用明顯高于對照組(P<0.05)，但住院時間差異并無統計學意義(P>0.05)，可能原因為我院骨科下設康復診療科，部分患者轉入康復科治療，延長了住院日，而診療費用主要產生于手術和OICU。

本研究多因素分析結果顯示，糖尿病和TCSCI是頸椎全麻患者術后早期低氧血癥發生的獨立危險因素(P<0.05)。研究發現，糖尿病患者肺部可出現微血管病變，主要表現為肺泡毛細血管基底膜增厚、肺毛細血管床活性減少，肺泡表面活性物質合成障礙而導致的肺彌散功能障礙，從而引起低氧血癥[27]。此類患者本身彌散功能較差，加之術后肺泡萎陷加重了缺氧，導致低氧血癥。對于TCSCI患者，因神經功能受損、肋間肌運動基本缺失，其主要依靠膈肌的活動維持血氧；雖然本研究對象術前均不存在低氧血癥，但術中高濃度給氧可引起肺泡塌陷，而此類患者本身通氣量較小，萎陷的肺泡不能很好地復張，從而導致低氧血癥。

本研究23例術后早期低氧血癥患者中，有8例于術后第2天氧合指數得到改善。氧合指數改善組患者的體質指數小于未改善組(P<0.05)，其原因可能為體質指數較高的患者，胸腔的體積及活動度下降，從而導致通氣量減少，因此術后氧合指數改善更慢。此外，氧合指數改善組的手術時間短于氧合指數未改善組(P<0.05)，這可能是由于手術時間時間越長肺損傷也就越久，加上通氣量或者彌散功能的缺失，而導致術后低氧改善緩慢。

研究發現，術中液體管理與低氧血癥發生相關[28]。本研究中，氧合指數改善組和氧合指數未改善組的術中補液量、失血量、尿量差異并無統計學意義(均P>0.05)，其原因可能為納入病例數較少，或與患者年齡有關系。但氧合指數改善組術后12 h內補液量少于氧合指數未改善組(P<0.05)，這提示術后減少補液量或可有效地促進全身麻醉頸椎術后患者氧合指數的改善，氧合指數的改善意味著病情更快的恢復，所需的術后給氧時間和住院費用更短。此外，氧合指數改善組與氧合指數未改善組之間術后呋塞米的使用情況差異亦無統計學意義(P>0.05)，主要原因可能為頸椎術后常規給予甘露醇脫水，呋塞米的使用未必能體現脫水治療的差異。

綜上所述，采用全身麻醉行擇期頸椎手術患者在術后早期可出現低氧血癥，其中合并糖尿病的患者或TCSCI患者術后更易發生低氧血癥；手術時間短、體質指數小的患者低氧血癥更易改善，術后早期減少補液或可促進低氧血癥的改善。本研究的不足之處：排除了高齡、低齡及重癥患者，討論主要集中在術前不存在低氧的青壯年擇期頸椎手術患者；其次，納入研究的樣本量相對較少。因此，今后還需進一步研究以證實所得結論。