進展期胃癌患者全胃切除調節型雙通道間置空腸消化道重建術后的生存質量和營養狀況▲

楊九霄 姜淮蕪, 陶小亮 李苒淼 王召輝

(1 四川省德陽市人民醫院血管介入科，德陽市 618000，電子郵箱：820893669@qq.com；2 四川綿陽四〇四醫院普外科，四川省綿陽市 621000)

胃癌在全球腫瘤致死原因中位列第二[1]。2015年我國的癌癥統計數據表明，中國新發癌癥病例約429.2萬，死亡癌癥病例約281.4萬，其中新發胃癌病例約67.91萬，死亡病例約49.8萬[2]。目前進展期胃癌的主要治療方式仍然是外科手術治療[3]，包括腫瘤的R0切除、D2淋巴結的清掃和消化道重建，其中關于腫瘤的R0切除、D2淋巴結的清掃已達成共識，但關于胃癌胃切除術后消化道重建術式一直存在爭議，其尚無一種理想的術式既能提高術后患者的生存質量，又能提高術后的遠期療效，尤其是在全胃切除術中。因此，胃癌消化道重建的創新性研究仍然是一個重要方向[4]。本研究比較行全胃切除調節型雙通道間置空腸消化道重建術與全胃切除Roux-en-Y消化道重建術的進展期胃癌患者術后生存質量和營養狀況，旨在為胃癌全胃切除消化道重建方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月至2012年6月于我院行全胃切除的胃癌患者作為研究對象。納入標準：(1)胃部腫瘤侵犯超過胃黏膜下層的胃癌患者；(2)年齡18～80歲；(3)術前病理活檢證實為胃癌，且術前未進行放化療；(4)能獨立完成調查問卷表。排除標準：(1)有腹腔內手術史；(2)患有糖尿病、甲亢等代謝性疾病；(3)孕產婦及哺乳期婦女；(4)有絕對手術禁忌證；(5)患有精神疾病或意識障礙。最終共納入64例胃癌患者，采用信封法將患者隨機分為研究組35例和對照組29例，兩組患者的一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。所有患者簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會批準。

表1 患者術前的一般情況比較

1.2 方法 (1)研究組采用調節型雙通道間置空腸消化道重建術：全胃切除后，首先在距屈氏韌帶約25 cm處將空腸上提，然后將空腸與食管行端側吻合；在距此吻合口遠端35 cm將空腸與十二指腸行端側吻合，然后將距十二指腸吻合口遠端約5 cm的空腸與距屈氏韌帶10 cm的遠端空腸行Braun吻合；縱向切開十二指腸吻合口與Braun吻合口之間腸管，然后將吻合器槍身由置入完成吻合后，然后縫合切口，使其自然完成腸管縮窄。最后將位于食管吻合口與Braun吻合口之間的輸入袢腸管5 cm處，采用絲線適度結扎，以防止術后輸入袢腸管再通[5-6]。見圖1～2。(2)對照組采用Roux-en-Y吻合術重建消化道：全胃切除后，距屈氏韌帶約15～20 cm處切斷空腸，然后將遠端空腸經結腸前提起，將空腸與食管下端行端-側吻合，近端空腸在距食管空腸吻合口下40 cm處與遠端空腸行端-側吻合，最后將十二指腸近端關閉。

圖1 調節型雙通道空腸間置代胃術效果圖

圖2 調節型雙通道空腸間置代胃術實際操作圖

1.3 觀察指標

1.3.1 生存質量：分別在患者術后1個月、6個月、12個月、24個月、36個月，采用歐洲癌癥治療與研究組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)生命質量核心問卷(Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30)以及EORTC 胃癌患者生活質量問卷(Quality of Life Questionnaire-Stomach 30，QLQ-STO22)調查患者的生存質量。調查者將兩個量表的內容給患者詳細講解后，讓患者自主評分，調查者記錄患者得分。其中，EORTC QLQ-C30各個條目采用4點評價法，原始得分為1～4分，將各個維度所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該領域的得分，通過線性轉換使得分在0～100分之間，各功能維度得分越高表明該功能越好，生存質量越高[7]。EORTC QLQ-STO22是針對胃癌特點設計的胃癌特異性問卷調查表，原始得分為1～4分，將原始得分進行線性轉換，得分越高，癥狀及副作用越嚴重[8]。

1.3.2 營養狀況：測量或檢測術前及術后1年患者體重、血紅蛋白、白蛋白水平，評估患者的營養狀況。

1.3.3 術后并發癥：包括吻合口瘺、腹腔出血、吻合口出血、腸梗阻等。并發癥的分級參照Clavien-Dindo分級標準[9-10]，包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級(Ⅲa級、Ⅲb級)、Ⅳ級(Ⅳa級、Ⅳb級)、Ⅴ級、死亡。大多數Ⅰ級并發癥無特殊意義，故不納入研究范圍。

1.4 統計學分析 運用SPSS 17.0進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后EORTC QLQ-C30量表評分比較 兩組患者總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分總體呈上升趨勢(F時間=57.472，P時間<0.001；F時間=25.771，P時間<0.001；F時間=14.966，P時間<0.001；F時間=10.392，P時間<0.001；F時間=6.284，P時間<0.001；F時間=9.134，P時間<0.001)。兩組總體健康狀況、軀體功能比較差異均有統計學意義(F組間=5.213，P組間=0.026；F組間=8.199，P組間=0.006)，研究組術后各時點的評分均高于對照組(均P<0.05)；兩組角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分比較，差異均無統計學意義(F組間=0.221，P組間=0.640；F組間=0.041，P組間=0.841；F組間=0.130，P組間=0.720；F組間=0.158，P組間=0.693)。兩組總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分的分組與時間均無交互效應(F交互=1.131，P交互=0.342；F交互=0.680，P交互=0.606；F交互=0.122，P交互=0.728；F交互=1.825，P交互=0.125；F交互=0.853，P交互=0.493；F交互=0.204，P交互=0.936)。見表2。

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者術后EORTC QLQ-STO22評分比較 兩組的吞咽困難、胃部疼痛、反流、飲食受限、焦慮、味覺、頭發評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=4.703，P時間=0.006；F時間=399.240，P時間<0.001；F時間=2.500，P時間=0.043；F時間=44.111，P時間<0.001；F時間=19.868，P時間<0.001；F時間=3.026，P時間=0.041；F時間=170.642，P時間<0.001)；兩組的口干、體型無隨時間變化的趨勢(F時間=1.534，P時間=0.218；F時間=1.883，P時間=0.154)。兩組的反流、飲食受限評分比較，差異均有統計學意義(F組間=12.274，P組間=0.001；F組間=34.264，P組間<0.001)，其中各個時間點研究組的評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組的吞咽困難、胃部疼痛、焦慮、口干、味覺、體型、頭發比較，差異均無統計學意義(F組間=0.001，P組間=0.973；F組間=0.611，P組間=0.437；F組間=3.733，P組間=0.058；F組間=1.233，P組間=0.271；F組間=0.988，P組間=0.324；F組間=0.759，P組間=0.387；F組間=0.824，P組間=0.182)。飲食受限評分的分組與時間有交互效應(F交互=3.643，P交互=0.023)，而吞咽困難、胃部疼痛、反流、焦慮、口干、味覺、體型、頭發的分組與時間無交互作用(F交互=0.569，P交互=0.453；F交互=0.788，P交互=0.460；F交互=1.290，P交互=0.339；F交互=0.766，P交互=0.502；F交互=0.066，P交互=0.948；F交互=0.173，P交互=0.881；F交互=0.262，P交互=0.781；F交互=0.381，P交互=0.677)。見表3。

表3 兩組患者EORTC QLQ-STO22 評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術前后的營養狀況比較 在術后1年，兩組患者體重均有不同程度的減輕，血紅蛋白、總蛋白均有不同程度的下降，其中研究組體重、血紅蛋白及總蛋白下降程度均小于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后前后營養狀況比較(x±s)

2.4 兩組患者并發癥發生情況的比較 研究組、對照組分別有10例(28.6%)、8例(27.6%)患者發生并發癥。研究組中，Ⅱ級、Ⅲ級吻合口瘺各有1例，Ⅱ級、Ⅲ級腸梗阻各有1例；對照組中，腸梗阻為Ⅲ級，其他病例的并發癥均為Ⅱ級。兩組患者各手術并發癥發生率、Clavien-Dindo分級差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5～6。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較(n)

表6 兩組患者并發癥的Clavien-Dindo分級比較(n)

3 討 論

手術是目前治療胃癌的首選方法，胃癌術后患者的生存質量越來越受到關注[11]。根治性全胃切除手術會引起患者的生理功能紊亂[12]，術后反流性食管炎、傾倒綜合征、Roux-en-Y滯留綜合征、食欲減退、攝食不足、食物排空障礙、消化不良、體重下降、貧血等并發癥，可嚴重影響患者的生存質量及營養狀況[13-14]。消化道重建的基本原則是恢復胃腸道正常功能，促進消化吸收，進而改善患者營養狀況，提高其生存質量[15]。

本研究中，研究組與對照組患者術后的EORTC QLQ-C30量表各領域評分總體呈增加趨勢(P<0.05)，提示患者術后的生命質量逐漸提高；研究組術后的總體健康狀況、軀體功能評分均高于對照組(均P<0.05)，提示研究組患者術后的生活質量獲得更好的改善。研究組與對照組患者術后的EORTC QLQ-STO22評分呈下降趨勢(P<0.05)，提示患者的生活質量在逐漸改善； 研究組患者術后的反流、飲食受限評分均低于對照組(均P<0.05)，提示研究組患者的術后不適癥狀得到更好的緩解，而這有利于改善患者的營養狀況，減少因營養不足相關并發癥的發生，提高患者的生存質量。

相對于Roux-en-Y消化道重建，全胃切除調節型雙通道間置空腸消化道重建有以下特點：(1)維持了十二指腸生理途徑；(2)保持了腸管神經肌肉的連續性；(3)理論上最大限度地減少了消化液反流、食物滯留所致的并發癥；(4)融合了間置空腸、Roux-en-Y、袢式Braun吻合重建三者的優點。食糜流經十二指腸刺激了促胰液素和膽囊收縮素分泌[16]，消化液的分泌可以維持腸道堿性環境，抑制細菌繁殖，促進腸道黏膜生長；消化液與食物充分混合，可以最大限度地促進營養物質消化降解，進而利于營養物質的吸收。此外，維生素B12、維生素D等的主要吸收部位在十二指腸，因此使食糜流經十二指腸，可有效地增加此類營養物質的吸收，使得術后患者營養狀況得到明顯改善[17]。調節型雙通道消化道重建術將一段25～35 cm的空腸間置于食管與十二指腸之間，加之間置空腸下端增加調節型雙通道，可以有效地減少患者術后進食后的飽脹感，增加患者的進食量；同時，輸入袢腸道內的壓力高于十二指通道與縮窄通道，使得食物能順利地進入十二指通道與縮窄通道，降低術后膽汁反流、反流性食管炎、Roux-en-Y滯留綜合征等的發生率[5]，從而有效地改善胃癌術后患者的營養狀況，進而提高其生存質量[18]。

胃癌術中的消化道重建方式可影響患者的生存質量及營養狀態，從而影響患者的生存期[10]。研究表明，癌癥患者生存質量與營養攝入、營養狀況有關，腫瘤患者營養不良，導致細胞結構和功能受損，使機體免疫力下降，增加疾病的易感性[20]。相對于營養狀況較好的患者，營養不良的癌癥患者生存質量差，病死率較高[21]。本研究結果顯示，雖然兩組患者術后體重、血紅蛋白、總蛋白均有不同程度的下降，但是研究組術后體重、血紅蛋白及總蛋白下降程度均低于對照組(均P<0.05)，提示研究組患者的營養狀況受影響較小。這可能是研究組由于調節型雙通道術后患者反流、飲食受限等不適癥狀減少，術后進食更好，攝入的營養更多。此外，兩組患者各手術并發癥發生率、Clavien-Dindo分級差異均無統計學意義(均P>0.05)，這提示全胃切除調節型雙通道間置空腸消化道重建術雖然增加了吻合口，但并不會增加并發癥的發生，這可能與吻合器的合理應用有關。

胃癌外科治療的目標是延長患者生存期，若患者術后營養狀況良好，則生存質量更高。在保證手術安全的同時，選擇合理、恰當的消化道重建的方式是現階段必須思考的問題。解剖重建只是探索的開始，功能重建才是未來的方向。從這個角度出發，我們認為調節型雙通道間置空腸消化道重建術值得臨床推廣應用。本研究有一定的局限性，如樣本量較小，術前沒有對患者的學歷、經濟狀況、生活條件進行比較，這些問題值得進一步深入研究。