脛骨高位截骨術治療膝內側間室骨關節炎的臨床療效分析

李子濤 劉可鑫 王 靜 馬遇伯 廉洪宇

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院骨外二科，黑龍江牡丹江 157000

骨性關節炎是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，又名退行性關節病，增生性骨關節炎，發病率隨年齡的增高而增多，是老年人常見的關節病。在歐美骨性關節炎是導致女性第四位與男性第八位勞動力喪失的主要原因。我國骨性關節炎的發生率大約為3%，并且主要為膝關節炎。膝骨關節炎常伴有膝內翻急性，并產生關節內的持重應力分布改變，導致力線的不平衡，繼而加速膝骨性關節炎的病變，加重癥狀[1-2]。脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）是治療早中期膝骨性關節炎的方法之一，可阻止軟骨磨損，緩解疼痛[3-4]。本研究分析脛骨高位截骨術治療膝內側間室骨關節炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 ～12 月在醫院接受診斷治療的膝內側間室骨性關節炎患者60 例為研究對象。納入標準：年齡≤60 歲，對日常活動要求高，早、中期骨性關節炎；影像學檢查結果顯示內側關節間室狹窄，外側關節間室與髕骨關節面基本正常；膝關節屈曲活動度超過90°，屈曲攣縮畸形、內翻畸形均低于20°；脛骨近端內側角＜85°，膝關節穩定性較好，無脫位；保守治療無效；可耐受手術；對治療方法知情同意。排除標準：合并有影響術后肢體功能鍛煉疾病者；多間室退行性病變；關節炎合并感染；痛風性關節炎、類風濕關節炎；合并嚴重臟器功能障礙，不能耐受手術者；有外傷史，膝關節主要韌帶存在損傷或斷裂；膝關節外翻畸形伴外側間隙狹窄、疼痛；化膿性關節炎。將60 例患者隨機分為研究組與對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組：采用關節鏡下膝關節清理術治療。腰硬聯合麻醉。髕骨內下方做一5 ～10mm 橫切口，髕骨外下方做一5 ～10mm 橫切口。在關節鏡下對肥大增生滑膜進行有限清除，修整半月板，清除軟骨碎屑、游離體，清除關節腔內增生骨贅。

研究組：全麻下手術。仰臥位，股骨近端應用止血帶。常規消毒，鋪巾。內側開放截骨術式的手術。開放楔：直接在脛骨近端內側直切口，顯露脛骨平臺內側，推開部分淺層內側副韌帶，透視下用兩枚克氏針定位截骨水平和方向，使截骨斜向外上方指向腓骨頭尖，首先做水平面截骨，截開脛骨后2/3，但在外側保留10mm 不截透，以此作為撐開的旋轉點。然后自脛骨前1/3 處斜向前上作冠狀面截骨，與第一刀截骨呈110°角并完全截開。用三把骨刀技術小心緩慢地撐開，避免外側合頁折斷。在撐開過程中冠狀面截骨表面始終完全接觸，以確保正確地軸向和旋轉對線。撐開到位后用配套的截骨撐開器固定，擺上力線桿進行透視，確保力線通過髖、膝、踝關節中心，對于膝關節內側間室骨關節炎的患者，力線應通過外側脛骨平臺62%～66% 的位置（ 脛骨平臺內側緣定義為0，外側緣定義為100%。用TomoFix 脛骨近端內側解剖鎖定鋼板（蘇州蘇南捷邁得醫療器械有限公司）固定。如果撐開間隙超過13mm，取自體髂骨植骨?？p合切口前開放止血帶，徹底止血，置入負壓吸引管，逐層關閉切口。

1.3 評價方法

術前與術后4 周采用日本骨科學會膝關節功能評價標準（JOA）[5]對近期療效進行評價，包括步行疼痛，0 ～30 分；上下樓梯疼痛，0 ～25 分；腫脹程度，0 ～10 分；關節活動度0 ～35 分；分數越高功能越高。術前及術后6 個月采用膝關節Lysholm 評分[6]對患者膝關節功能康復情況進行評價。Lysholm 評分：包括跛行，疼痛，是否需要支撐，交鎖，腫脹，不穩定，爬樓梯，下蹲等，滿分100 分，分數越高則功能越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用例數或百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后4周JOA評分比較

術后4 周，兩組JOA 評分較術前顯著改善，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后4 周，研究組JOA 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較

兩組術后6 個月Lysholm 總分均顯著提高，與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后6個月，研究組Lysholm 總分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 個案舉例

術前可見力線位于膝關節內側，右膝關節MPTA：81°，考慮畸形在脛骨，且為關節外畸形，見圖1。右膝關節正側位片顯示膝關節內側間隙明顯變窄，外側間隙良好，側位脛骨內后側軟骨尚良好，考慮系膝關節前內側骨性關節炎，見圖2。術后局部圖片見圖3，可見對合良好，固定良好。術后雙下肢全長片可見右下肢力線位于右膝關節中心，矯形滿意，見圖4。

表2 兩組術前及術后4周JOA評分比較

表2 兩組術前及術后4周JOA評分比較

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表3 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較

表3 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較

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圖1 患者術前雙下肢全長片

圖2 右膝關節正側位

圖3 術后圖片

圖4 術后雙下肢全長片

3 討論

骨性關節炎是以軟骨破壞為特征，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關節疾病。關節軟骨能將作用力均勻分布，使關節最大限度地承受力學負荷，具有潤滑作用，關節軟骨非常光滑，關節運動時不易磨損。關節軟骨損傷后力的吸收作用降低，關節骨端磨損加大，關節損傷、退變呈進行性加重。病理改變表現為關節軟骨變形破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。骨性關節炎的致殘率高達53%，膝關節是常見的發病關節，與負重大、活動多有關。隨著年齡在增大，關節軟骨變性，本身就容易發生磨損，關節負重越大，關節軟骨磨損程度越嚴重，骨關節炎發生概率越高，行走時，膝關節所承受的重量是本身體重的四倍至多，若是要爬坡或是上下樓梯更是承受高達七倍的體重，所以膝關節最為常見。對于保守治療無效的患者，手術是主要的治療方法，包括游離體摘除術，關節清理術，關節融合術，截骨矯正術，關節成形術等。關節鏡下清理術是治療膝關節骨性關節炎的常用方法之一。骨性關節炎滑膜增生、軟骨剝脫、軟骨不平、半月板磨損韌帶受損等導致炎性因子增加，關節鏡下清理術是在關節鏡下清除沖洗、去除或者修復軟組織，進而緩解關節疼痛，改善關節功能[7-8]。在本研究中，對照組采用關節鏡下清除術治療，治療后患者疼痛顯著緩解，功能得到顯著改善，這與既往的研究結果一致。但是關節鏡下清除術難以解決骨性關節炎畸形等情況。

1958 年Jackson 首先提出脛骨上端截骨術和股骨髁上截骨術治療伴有內外翻急性和膝關節骨性關節炎。1961 年Jackson 和Waugh 報道了脛骨結節下截骨術治療膝關節骨性關節炎。1962 年Wardle 報道了脛骨結節下1 ～ 2cm 截骨術，并且取得了較好的臨床效果。1963 年Conventry 提出脛骨結節以上水平截骨，及脛骨高位截骨，效果良好。脛骨高位截骨術把力線從發生炎癥和磨損的膝關節內側間室，轉移到相對正常的外側間室，從而達到緩解關節炎癥狀的目的[9-10]。對于正常力線的膝關節來說，就是內側負重多，外側負重少，如果脛骨還存在一定程度的內翻畸形，就會顯著增加作用在內側間室軟骨上的壓強，超過軟骨承受的范圍，引發一系列軟骨磨損和炎癥的惡性循環，形成內側骨關節炎[11-12]。在骨關節炎未發展到外側之前，脛骨高位截骨術通過糾正脛骨內翻急性，把下肢力線適當轉移到正常的外側間室，從而明顯減低內側間室的壓強，將其回復到軟骨能夠承受的正常范圍內，可以有效地組織軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件地得到自我修復[13]。金成等[14]采用內側開放脛骨高位截骨術（MOWHTO）治療中度膝內翻骨關節炎，末次隨訪時，下肢內翻畸形較術前明顯矯正，KSS 評分較術前明顯改善，并發癥主要有外側骨皮質骨折，鋼板刺激引起的皮膚感覺異常等。張子琦等[15]開放楔形脛骨高位截骨術（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）治療膝關節內側間室骨關節炎，結果顯示治療后患者HSS 評分、疼痛程度均得到顯著改善，認為該方法療效確切，力線糾正理想，并發癥少。在本研究中，兩組治療后患者Lysholm 評分、JOA評分得到顯著改善，并且研究組改善更顯著，術后復查X 線，可見力線改善滿意。

綜上所述，脛骨截骨術治療骨性關節炎能顯著改善膝關節功能，緩解疼痛癥狀，術后力線改善滿意。