Griffiths 量表對孤獨癥譜系障礙兒童發育評估的意義

顧宇杭，張海清，賀文香,4，陳艷妮1,,4

(1.西安交通大學醫學部，陜西 西安 710061；2.安康市婦幼保健院，陜西 安康 725000；3.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；4.西安市兒童醫院，陜西 西安 710002)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)是一組以社交及語言交流障礙，活動或興趣范圍狹窄以及重復刻板行為為主要特征的神經發育障礙性疾病[1]。2018年美國疾病預防控制中心最新報道，8歲以下社區兒童的患病率達1/59[2]。全世界范圍的ASD患病率約為1%，同時仍呈快速上升趨勢[3]。ASD發病率高，癥狀往往伴隨患者一生，不具有獨立生活及社交能力，極大增加了家庭負擔和社會醫療費用，是影響人口健康的重大問題之一[4-5]。

ASD缺乏有效的藥物治療，早期診斷及早期康復是治療和促進ASD兒童社會功能康復的主要途徑[6]。ASD 的診斷和康復均需要智能發育水平評估，便于制定針對性的康復方法，以期獲得更好的治療效果。Griffiths智力發展量表(the Griffiths mental development scales, GMDS)是一種廣泛應用于許多國家的診斷性量表。Griffiths發育評估量表—中文版(the Griffiths mental development scales-Chinese, GDS-C)于2011至2013年在中國修訂完成[7]，可用于全面評估0～8歲兒童的智能發育。目前該修訂量表在ASD中應用的報道較少，為完善這部分資料，本研究將GDS-C與0～6歲兒童神經心理發育量表(簡稱兒心量表)及兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale, CARS)進行相關性分析，探究GDS-C在ASD兒童評估中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在2019年7月至2019年9月期間，依據美國精神障礙診斷統計手冊第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition, DSM-5)中ASD診斷標準，由2名主任醫師診斷并選取39例于西安市兒童醫院兒童保健康復中心進行康復訓練的ASD兒童作為研究對象，年齡范圍在2～6歲之間。排除標準：①患有遺傳或代謝性疾病，如Rett綜合征、脆性X綜合征等；②除ASD外的神經發育障礙，如單純的語言發育障礙、智能障礙等；③有神經系統疾病和嚴重的軀體疾病的兒童。本研究經西安市兒童醫院倫理委員會批準，所有研究對象的監護人均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1 發育評估

由2名有測評資質的兒童保健科主任醫生在2周內，采用GDS-C及兒心量表2016版[8]對39例ASD兒童進行評估。環境設定為安靜、獨立、采光較好的房間，室溫控制在20℃～30℃，衣服為1～2層，在不違反評估要求的情況下，評估時允許家長在場，以便于發揮出最佳水平。

GDS-C分為0～2歲和0～8歲部分，0～2歲部分由：A運動、B個人—社會、C語言、D手眼協調、E表現5個維度組成，0～8歲部分在此基礎上增加了F實際推理維度。所有維度得分的均值即為發育總商，每個維度及總商的得分均可根據自己的常模標準轉換為百分數值和標準值z值，其中z值≥-1為智力水平正常，-2≤ z值＜-1為輕度遲緩，z值＜-2為重度遲緩[9]。兒心量表在國內已被臨床廣泛應用，測試內容包括大運動測試、精細動作測試、適應能力測試、語言能力測試以及社交行為測試。針對所測得結果采用商數形式表示，記為DQ，DQ = 測驗月齡/實際月齡×100。DQ＜70分表示發育遲緩[8]。

兩種量表測評的維度及統計方法極其相似，根據量表特點可以將其各自的維度相互對應，即兒心量表的運動、社會行為、語言、精細動作、適應能力與GDS-C的A運動、B個人—社會、C語言、D手眼協調、E表現相對應。另外，F實際推理維度，主要體現孩子的推理能力、概念信息等方面的能力，可與兒心量表適應能力相對應。本研究擬通過兩種量表各維度的比較，確定GDS-C量表與兒心量表是否具有良好的一致性。

1.2.2 CARS評估

CARS是由Schopler等在1988年開發的，該量表有15項內容，旨在區分ASD與其他發育障礙，并評估ASD的嚴重程度。每項按與年齡相當的行為表現給予1～4級的評分，每級評分又有具體的描述說明，使不同評分者之間做到盡可能一致。總分≥36分并且至少有5項的評分＞3分，則評為重度孤獨癥；總分≥30分 且＜36分，并且＞3分項目不到5項，則評為輕至中度孤獨癥[10]。

1.3 質量控制

2名測評醫生經統一培訓并獲得測評資質證書。測評醫師在測評之前進行了一致性測試。每例ASD兒童的量表得分、百分數值和Z 值轉化均經過2名施測醫生核對。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用配對t 檢驗，計數資料用例數(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性評價采用Spearman秩相關檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ASD 兒童智能發育分布情況

39 例ASD 兒童中，男孩33 例，女孩6 例，男女比例5.5∶1，生理月齡在26～70 月之間，平均月齡為(45.8±11.9)月。由于發育水平和理解能力限制，GDS-C測評中，F維度僅有17例(44%)在實際推理方面有可測量的分數，其余22例(56%)在此維度得分為0，有測量分數的兒童中有6例因分值過低，不能根據常模查找其發育相當月齡(＜24.5月)。所測各維度智齡結果表明，除運動維度，GDS-C測得的各維度智齡均高于兒心量表(t 值分別為2.90、2.85、3.58、3.40，均 P＜0.01)，見表1。

根據量表解釋方法，GSD-C各維度Z＜-1視為遲緩，兒心量表各維度DQ＜70視為遲緩，計算得出ASD兒童各維度遲緩分布。除運動維度，其他各維度發育遲緩所占比例無明顯差異，GDS-C測評中，運動維度發現遲緩人數比率明顯高于兒心量表(χ2= 15.10， P＜0.01)，見表2。

表1 GDS-C與兒心量表各維度智齡分布()Table 1 GDS-C and CNBS intelligence age distribution ()

表1 GDS-C與兒心量表各維度智齡分布()Table 1 GDS-C and CNBS intelligence age distribution ()

項目 A/運動 B/社會行為 C/語言 D/精細動作 E/適應能力 F GDS-C 34.6±9.6 29.6±10.4 24.3±8.9 31.4±10.1 34.4±10.2 36.7±10.9兒心量表 34.6±9.3 28.0±8.8 23.1±9.3 30.1±10.9 32.3±8.5 —t 0.79 2.90 2.85 3.58 3.40 —P 0.94 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 —

表2 GDS-C與兒心量表各維度遲緩分布[n(%)]Table 2 GDS-C and CNBS retardation distribution in all dimensions[n(%)]

2.2 GDS-C 量表與兒心量表的相關性分析

采用spearman秩和檢驗對GDS-C量表A、B、C、D、E維度所得百分數值分別與兒心量表運動、社會行為、語言、精細動作、適應能力維度所得分量表發育商做相關性分析，結果表明，各組間相關系數高而顯著(r值分別為0.95、0.84、0.78、0.83、0.92，均P ＜0.01)。此外，GDS-C量表中F實際推理與兒心量表適應能力相關性稍弱，r = 0.50，P＜0.01，見表3。

表3 GDS-C與兒心量表各維度相關性分析結果Table 3 Correlation analysis results between GDS-C and CNBS

2.3 GDS-C 量表與CARS 相關性分析

39例ASD兒童根據CARS量表評分進行分級，其中輕中度24例(61.5%)，重度15例(38.5%)。GDS-C各維度與CARS相關性分析結果提示：語言、個人—社會、實際推理維度與CARS得分呈負相關(r 值分別為-0.37、 -0.38、-0.39，均P＜0.05)，見表4。

表4 GDS-C各維度與CARS相關性分析Table 4 Correlation analysis between GDS-C dimensions and CARS

3 討論

3.1 關于Griffiths 發育評估量表

GMDS于1960年在英國經過初次標準化后，作為兒童發育評估工具，被專業人員廣泛應用于世界各地的臨床及研究調查之中[11-13]。Squarza等[13]對99名極低出生體重的兒童進行了早期發育水平和認知功能的研究，結果表明GMDS評分在1歲時越低，在學齡期認知障礙越嚴重，提示GMDS具有良好的預測能力。2006年該量表在英國重新進行了標準化并引入中國，即Griffiths神經發育評估量表延伸修訂版(Griffiths mental development scales-extended revised, GMDS-ER)，其測試材料和項目經過修改和調整，更加符合當今兒童的行為和發育特點。Griffiths發育評估量表中文版基于2006年Griffiths發育評估量表Ⅱ版英文版修訂，臨床結果證實GDS-C可以有效地評估中國兒童的運動功能、學習困難程度、先天精神發育狀況和發育障礙綜合征、視力缺陷、孤獨癥、早產程度和社交情感發育能力，并根據兒童0到8歲大腦發育各個階段的對應標準進行可靠對比，可得到GDS-C的明確評估結果。目前此測評方法國內臨床應用并不多，何玉瑩等[14]曾利用GDS-C對ASD兒童、正常健康兒童和智力障礙兒童進行測評，比較其智力水平的差異，分析ASD兒童的智力結構特點。本研究的主要目的是分析GDS-C與兒心量表的一致性，探索GDS-C在評估ASD兒童的應用價值。

3.2 ASD 兒童智能發育特征

本研究發現，ASD兒童各能區均表現出不同程度的落后，提示ASD兒童能力發展的不平衡性，符合ASD兒童能力發育特征[15]。研究中發現ASD兒童語言能區明顯落后于自身其他能區的發育水平，且異常率最高，其次為社會行為能區。無論是首診主訴還是臨床癥狀分析均顯示，社交能力不足及語言障礙是ASD患兒較為突出的問題[16]。周翔等[17]研究表明，ASD兒童對語言認知概念缺乏明確的內涵，即表層概念和語言內涵有相游離的狀態，這種“表里不一”往往又進一步導致患兒互動交往困難或單向互動，從而加重患兒的社會適應問題，“機械的反射性記憶”狀態可以解釋此現象。同時本研究結果提示ASD兒童在運動和視覺表現維度異常比率相對較低，提示其為ASD兒童的相對優勢領域。

3.3 GDS-C 與兒心量表比較

研究結果表明，兩種量表在測評ASD兒童時具有較好的一致性(r 值在0.78～0.95之間)。GDS-C實際推理維度包括社會推理、順序推理、比較推理、概念信息和綜合認識5個結構模式，評估結果主要反映了兒童實際解決問題的能力、對數學基本概念的理解及有關道德和順序問題的理解。比較GDS-C此維度和兒心量表適應能力中的測試項目可以發現，兩種量表在測試項目上存在相似之處，如：順序推理結構中，GDS-C的圖片排序與兒心量表的圖畫補缺；概念信息結構中，GDS-C測試項目“知道大和小”與兒心量表“認識大小”等。然而在社會推理、比較推理及綜合認識結構上沒有在兒心量表中找到對應的相關測試項目，因此實際推理維度是GDS-C的特色維度，這可能可以解釋GDS-C實際推理維度與兒心量表適應能力維度相關性稍弱的原因。

同時，研究中發現，GDS-C在運動維度發現遲緩人數比率明顯高于兒心量表，其他各維度發育遲緩所占比率無明顯差異。GDS-C與兒心量表在運動維度的測試項目對比顯示，在體能力量、深度感覺和平衡能力方面的測試項目基本一致，主要測試項目為跳下臺階、上下樓梯、單腳站立、沿著直線行走等。而在身體粗大協調能力上，GDS-C測試項目包括跳繩、騎三輪車和自行車、交替單腳跳等，兒心量表僅測試單腳跳項目。粗大視覺運動協調性方面，GDS-C測試包括踢中等大小的球、接住彈起或拋起的網球、跳房子等，在兒心量表上僅體現為“接球”、“拍球”。通過比較得出GDS-C所測項目更為細致，更適合中國兒童的文化，因此，它在此維度發現遲緩的敏感性優于兒心量表。

此外，研究結果顯示，除運動維度外，GDS-C所測得各維度智齡均高于兒心量表結果，這可能與兩種量表評分方法不同有關。兒心量表根據各維度測試項目對應相當月齡，從而獲得各維度智齡結果，項目評分跨度在0～36月齡量表中≥1.5個月，在36～84月齡量表中≥3個月。而GDS-C根據各維度測試項目獲得裸分，再使用裸分對照常模得出智齡結果，常模下智齡跨度為0.5個月，對比發現GDS-C智齡評分跨度明顯小于兒心量表，因此所得結果可能更接近于受試者的實際智齡。同時，這也可能是由于GDS-C測試項目更符合中國兒童的文化，故測試過程中更有利于兒童發揮出最佳水平。

3.4 GDS-C 與CARS 相關性

GDS-C與CARS相關性分析表明，語言、個人—社會、實際推理維度與CARS得分呈負相關r 值在-0.39～ -0.37之間，驗證了社會交往障礙及語言障礙為ASD的核心癥狀，故其維度得分越低，ASD嚴重程度越重，同時也說明了GDS-C在測評ASD兒童時的有效性。運動、視覺表現及手眼協調維度與CARS無明顯相關性，這說明運動、視覺表現不是ASD兒童的核心癥狀，故其遲緩程度與ASD的嚴重程度相關性較弱。當然，手眼協調及視覺表現與CARS得分無相關性也可能是因為受試對象均已接受康復訓練而造成的抽樣誤差。

綜上所述，GDS-C與兒心量表在測評ASD兒童時具有較好的一致性，因其測試項目更為細致，能更準確的得到被測兒童的實際智齡，值得臨床推廣。此外，2016年新修訂0～6歲兒童神經心理行為檢查量表新增交流互動警示維度，可以在初診測評中即發現兒童的交流互動障礙問題，提出ASD預警，且由于評分簡便、測評耗時更短為其優勢，臨床上可結合實際情況，靈活運用兩種測評方法，以獲得更好臨床應用效果。本研究的不足之處在于樣本量較小，期待后期擴大樣本量進一步驗證結果的可靠性。