妊娠期高血壓疾病伴發胎兒生長受限的研究

王 影，樊陽陽，胡 盈，李春芳

(1.西安交通大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061；2.陜西省人民醫院婦產病院，陜西 西安 710068)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder in pregnancy, HDP)是孕產婦死亡的重要原因之一，文獻報道其發生率在中國約為9.40%～10.40%。具體病因及發病機制尚不確切，目前認為其發病與子宮螺旋小動脈重鑄不足等有關。尤其是當妊娠高血壓疾病伴發胎兒宮內生長受限時，使得臨床處理更加棘手。所以，本研究通過回顧性分析HDP發病孕周、終止孕周及嚴重程度與胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)的關系，為預防HDP及降低FGR的發生率提供依據及臨床指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在陜西省人民醫院分娩的HDP 患者110 例為研究組，同期孕檢健康的孕婦110 例為對照組。HDP 及FGR 的診斷標準嚴格按照人民衛生出版社《婦產科學》(第8 版)之診斷標準。HDP 包括妊娠期高血壓、子癇前期輕度、子癇前期重度以及妊娠合并慢性高血壓等。其診斷標準為：①妊娠期高血壓：妊娠20周后出現高血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒 張壓≥90mmHg；②子癇前期輕度：妊娠期高血壓同時伴有尿蛋白≥0.30g/24h，或隨機尿蛋白(+)；③子癇前期重度：血壓和尿蛋白持續升高，發生母體臟器功能不全或胎兒并發癥，如血壓持續≥160mmHg，或尿蛋白≥5.00g/24h，或隨機尿蛋白(+++)，或肝臟、腎臟功能異常等；④妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重，或妊娠20周首次診斷高血壓并持續到產后12周后。

FGR診斷標準為：胎兒出生體重小于2 500g，或低于同孕齡平均體重的兩個標準差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，對比研究組與對照組FGR的發病率，分析不同嚴重程度HDP患者的發病孕周、妊娠終止孕周、胎兒體質量及死亡情況等臨床資料，研究HDP與FGR的關系。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用例數(百分率)表示，組間比價采用χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

研究組與對照組孕婦在一般資料上無統計學差異(均P＞0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組孕婦一般資料對照[n(%)]Table 1 Comparison of general data between the study group and control group [n(%)]

2.2 兩組妊娠結局比較

研究組發生FGR 24例，發病率為21.80%，對照組3例，發生率為2.70%，研究組FGR發病率顯著高于對照組(P ＜0.05)；研究組剖宮產率為81.80%，較對照組4.50%明顯升高。研究組早產、死胎發生率分別為52.70%，4.50%，顯著高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組與正常組妊娠結局對照比較[n(%)]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the study group and control group[n(%)]

2.3 HDP 嚴重程度與FGR 的關系

子癇前期重度中FGR的發病率為34.50%，明顯高于子癇前期輕度患者(13.30%)、妊娠期高血壓(8.00%)以及妊娠合并慢性高血壓(6.00%)(P ＜0.05)，結果提示FGR的發病率與HDP的嚴重程度呈正相關，HDP病情越重，FGR的發生率越高。子癇前期重度死胎的發生率為7.30%，提示子癇前期隨著疾病的發展，死胎的發生率明顯升高，見表3。

表3 HDP嚴重程度與FGR及死胎率比較[n(%)]Table 3 Comparison of HDP severity with FGR and stillbirth rate [n(%)]

2.4 HDP 發病孕周與FGR 的發生

HDP中小于28周發病者21例，發生FGR 8例，發病率為38.00%；發病孕周在28～32周者17例，發生FGR 5例，發病率為29.40%；發病孕周在32～37周者37例，發生FGR 7例，發病率為18.90%；發病孕周大于37周者35例，發生FGR 4例，發病率為11.40%，提示HDP發病孕周越早，FGR的發生率越高，見表4。

表4 HDP發病孕周與FGR發病情況Table 4 Comparisons between gestational weeks of HDP and FGR

2.5 HDP 終止孕周與FGR

研究組中小于32周終止妊娠者有19例，發生FGR 7例，發生率為36.80%；終止孕周在32～37周者39例，發生FGR 9例，發生率為23.00%；大于37周者52例，發生FGR 8例，發生率為15.30%。結果顯示HDP終止妊娠孕周越小，FGR的發病率越高，見表5。

表5 HDP終止孕周與FGR發病情況Table 5 Comparison between termination gestational weeks of HDP and FGR

3 討論

3.1 HDP 與胎盤功能

HDP 是產科最常見、最主要的并發癥之一[1]。在中等發達國家，HDP 造成孕婦死亡的幾率高達14%～16%[2,3]。HDP發病后可導致全身小血管痙攣，尤其是小動脈的痙攣，將造成管腔狹窄、血管阻力加大。而且，除發生痙攣外，胎盤血管還可能發生動脈粥樣硬化、異常滋養細胞侵入子宮螺旋動脈過淺、子宮動脈重塑異常、子宮螺旋動脈直徑變小等情況，這些因素均將導致胎盤血流量減少，胎盤缺血、缺氧，胎盤功能減退[4-7]。本文通過對比研究發現，110例HDP患者中，同時發生FGR的患者為24人，發病率21.80%，而對照組的FGR的發病率僅為3人，2.70%。這可能與胎盤功能受限有關。胎盤細胞因氧氣供應不足引起的無氧代謝，誘發產生大量的氧自由基及代謝產物，導致氧化/抗氧化失衡，進一步促使胎盤細胞受損[8]。胎盤受損嚴重時不僅導致FGR，甚至會導致死胎發生。本研究同時發現，研究組中4.50%的死胎率顯著高于對照組，尤其是發生子癇前期重度時，死胎率達到7.30%，這也證實HDP患者的胎盤功能明顯低于正常產婦。

3.2 FGR 與胎盤功能

造成FGR的病因多且復雜，其中包括胎兒因素，子宮胎盤因素、孕婦因素以及遺傳、生活環境、不良生活習慣等因素[9-11]。其中，胎盤是母體與胎兒的媒介，為胎兒的生長發育提供營養支持，是最關鍵因素之一。若胎盤功能受損，FGR發病率將會上升，終止妊娠比例也將因此升高。本研究發現，28周前，HDP組的FGR發病率為38.00%，而妊娠＞28周后FGR的發病率合計約為18.00%。并且，FGR發生的越早，提前終止妊娠的概率越高。這兩個結果均提示FGR與胎盤功能密切相關。當胎盤血管痙攣、狹小，或者因胎盤滋養葉細胞發育異常導致微絨毛交換面積降低時，必將致使胎盤血流量降低，胎兒的營養物質、氧氣運輸及攝取發生障礙，從而影響胎兒的生長，增加FGR高風險[12]。在臨床工作中，一旦考慮FGR時，首先應該充分核實孕周準確，檢測兩次B超，且兩次B超檢查需要至少間隔兩周以上(最好是同一名B超醫生)，兩次B超均提示明顯小于孕齡，才可考慮FGR。

3.3 HDP 與FGR

本研究證實HDP與FGR呈正相關，HDP患者發生FGR的發病率可達到正常對照組的8倍。HDP嚴重程度與FGR及死胎率的比較也提示，HDP病情越嚴重，FGR的發生率越高，發病孕周越早，FGR的發生率越高。在HDP發病后，建議盡早干預，預防子癇前期的發生，減少并發癥，延長孕周，降低FGR的發生率，減少圍產兒不良結局。研究還發現，HDP患者中早產率和剖宮產率均顯著高于對照組，這可能是由于HDP誘發身體重要臟器的損傷所致[5,13]。由于血管痙攣致使子宮胎盤血流灌注減少，以及胎盤血管粥樣硬化，缺氧及氧化應激等導致促炎癥介質釋放增多，促進中性粒細胞局部聚集，直接損傷胎盤細胞導致其功能障礙，極易造成醫源性早產，增加FGR發病率[14-15]。

本次回顧性分析中選擇孕婦為秋冬季終止妊娠者，在本次抽查中二胎孕婦居多，且多為高齡孕婦占74.50%，其中子癇前期重度患者年齡≥35歲占78.10%，這些患者多數由基層醫院轉診到我院。因孕婦知識文化水平不同，認知不同，多數患者確診時已達到子癇前期重度且部分已有其他器官受累，故致使HDP合并FGR的發病率較以往報道的發病率高。通過對以上信息的分析，我們認為，應根據患者受孕年齡、文化程度、發病季節有針對性的指導，定期參加孕婦學校，增加產檢次數，及時監測胎兒宮內生長情況。

總之，通過本次回顧性對比分析我們認為，HDP是引起FGR的重要原因之一，尤其是子癇前期重度，其影響更為明顯。盡量避免高齡受孕，增加孕期保健知識，加強對HDP的早期干預及治療，積極控制病情，盡量延長孕周，不但可以降低孕產婦并發癥，降低剖宮產率，更重要是降低FGR發病率，從而為改善圍產兒的不良結局提供有利保障。