PCT、CRP和D-二聚體檢測在醫院獲得性肺炎診斷、嚴重程度及預后評估中的應用探討

霍素華 袁文清

醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)是一種臨床常見的獲得性下呼吸道感染性疾病，主要由細菌、病毒、支原體等病原微生物感染所致，其中以細菌性肺炎最常見[1]。HAP常發生在年老/體質較弱、氣管插管、氣管切開行機械通氣治療及免疫功能缺陷患者，疾病可在較短時間內進展為重癥肺炎[2]。因而，HAP及早明確診斷及評估病情嚴重程度對于患者的治療和預后尤為重要。目前臨床常用的痰培養、影像學檢查對于HAP的診斷等均存在諸多局限性。本研究旨在探討PCT、CRP及D-二聚體聯合檢測在HAP診斷、病情嚴重程度及預后評估中的應用，以期為HAP患者的診斷和治療提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年6月至2019年3月本院ICU病區住院期間發生HAP的82例患者為HAP組，另選同一時期在本院進行健康體檢者54例為對照組。HAP組男46例，女36例，年齡44～76歲，中位年齡59.47歲；對照組男30例，女24例，年齡45～78歲，中位年齡60.22歲。82例HAP患者依照肺炎嚴重指數(PSI)評分分為高危組(PSI評分＞130分)16例，中危組(90分＜PSI評分≤130分)35例和低危組(PSI評分≤90分)31例。高危組男9例，女7例，年齡45～76歲，中位年齡60.17歲；中危組男20例，女15例，年齡44～76歲，中位年齡59.13歲；低危組男18例，女13例，年齡45～75歲，中位年齡59.25歲。HAP患者根據住院治療30 d結局分為生存組71例和死亡組11例。入選標準：所有患者診斷均符合HAP診斷標準[3]；家屬對檢查方案均知情且簽署同意書，均獲醫院倫理委員會批準。排除標準：合并有肺腫瘤或肺部結核者；伴有其他感染性疾病者；患有免疫系統疾病、結締組織病、血液系統疾病、心臟/腎臟/肝臟疾病患者。各組研究對象在性別、年齡及體質量等一般資料方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法 所有研究對象均在清晨、空腹下采集靜脈血5 mL置于枸櫞酸鹽抗凝管中，離心后分離出血漿。采用免疫透射比濁法于PCT HITACHI 7600生化分析儀檢測CRP；電化學發光法于羅氏Cobas e601型電化學發光分析儀檢測PCT；于希森美康CA1500 血凝儀上免疫比濁法檢測D- 二聚體。各檢測項目的正常值范圍：PCT 0～0.5 μg/L；CRP 0～8 mg/L；D-二聚體 0～550 μg/L。

1.3 統計學方法 研究數據應用SPSS 17.0統計軟件分析，采用t檢驗比較各組PCT、CRP和D-二聚體等計量資料，用χ2檢驗比較性別等計數資料，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為組間差異有統計學意義。應用受試者工作特征曲線(ROC)比較不同觀察指標診斷HAP的價值，ROC曲下面積(AUC) 越大，則該指標的診斷效能越高。

2 結果

2.1 兩組人員PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較HAP組PCT、CRP和D-二聚體水平均顯著高于對照組(P＜0.05，表1)。

表1 兩組人員PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

表1 兩組人員PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

組別 例數 PCT/(μg·L-1) CRP/(mg·L-1) D-二聚體/(μg·L-1)對照組 54 0.35±0.08 3.15±1.16 271.33±28.64 HAP組 82 5.82±1.33 25.29±5.84 1 662.55±124.73

2.2 血漿PCT、CRP和D- 二聚體診斷HAP的效能比較 三項指標單項檢測靈敏度PCT＞CRP ＞D- 二聚體；三項指標聯檢診斷HAP的靈敏度和效能高于任一單項檢測(表2，圖1)。

表2 血漿PCT、CRP 和D- 二聚體診斷HAP 的效能比較

圖1 血漿PCT、CRP 和D- 二聚體診斷HAP 的效能比較

2.3 不同病情HAP患者血漿PCT、CRP、D-二聚體水平及PSI評分比較 高危組PCT、CRP和D-二聚體水平、PSI 評分顯著高于低危組和中危組(P＜0.05)；中危組PCT、CRP和D- 二聚體水平、PSI評分顯著高于低危組(P＜0.05，表3)。

2.4 PCT、CRP、D- 二聚體水平與PSI評分的相關性 HAP生存患者PCT、CRP、D-二聚體水平與PSI評得分均呈正相關，相關系數分別為r＝0.716，r＝0.529，r＝0.641，P＜0.05。

表3 不同病情HAP 患者血漿PCT、CRP、D- 二聚體水平及PSI評分比較()

表3 不同病情HAP 患者血漿PCT、CRP、D- 二聚體水平及PSI評分比較()

組別 例數 PCT/(μg·L-1) CRP/(mg·L-1) D- 二聚體/(μg·L-1) PSI評分/分低危組 31 1.92±0.73 15.27±3.96 951.52±37.62 75.16±8.22中危組 35 4.85±1.38 28.61±5.57 1 539.74±125.37 112.63±15.29高危組 16 9.34±2.47 36.28±6.33 2 306.83±315.74 157.64±18.36

2.5 HAP 患者不同預后情況血漿PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較 生存組患者PCT、CRP 和D- 二聚體水平均顯著低于死亡組(P＜0.05，表4)。

表4 HAP 患者不同預后情況血漿PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

表4 HAP 患者不同預后情況血漿PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

組別 例數 PCT/(μg·L-1) CRP/(mg·L-1) D-二聚體/(μg·L-1)生存組 71 3.62±0.85 13.68±4.07 962.06±75.33死亡組 11 8.14±2.07 51.64±6.22 2 465.92±211.86

3 討論

HAP是患者入院時無肺炎指征及不處于感染的潛伏期，但住院48 h發生由細菌、真菌、支原體等病原微生物引發的肺實質感染性疾病，居于院內感染的首位，病情進展快、發病率/病死率較高。流行病學調查顯示，我國住院患者HAP發病率約為1.4% ，ICU 病 區 為 15.3% ，HAP 死 亡 率 約 為22.3%[4]。住院患者在治療過程中常接受靜脈置管、氣管切開機械通氣等有創操作，極易引起感染性肺炎，黃芳等[5]對589 例HAP研究結果顯示，ICU、神經內科、腫瘤內科HAP感染率顯著高于其他科室，年老體弱、氣管插管時間長是HAP的主要影響因素。目前，傳統病原學檢查所需時間較長，敏感度低，體征及影像學檢查容易受患者個體差異、疾病類型等因素影響，給臨床HAP診斷和病情預測帶來很大困難。

PCT為無激素活性的降鈣素前肽物質，正常生理狀態下血液中幾乎檢測不到，但在機體發生炎癥反應時在血液中PCT水平大幅升高。細菌內毒素、炎癥因子是促進機體合成、釋放PCT的重要影響因子，當機體受到感染時，內毒素釋放入血，進而刺激機體合成和分泌大量PCT[6]。邢琳琳等[7-9]研究顯示，HAP患者血清PCT水平較健康人群顯著升高，且隨著患者病情加重而升高，但病毒、支原體等感染時患者血清PCT水平則變化不明顯。CRP主要由肝細胞合成、分泌的一種急性時相反應蛋白，當機體發生細菌 (包括革蘭氏陽性菌和陰性菌)感染后，在TNF、IL-6等炎癥細胞因子作用下刺激機體產生、釋放大量CRP，使血液中CRP水平快速升高，且CRP水平與感染嚴重程度呈正相關[10-11]。D- 二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶降解后的特異性產物，是機體內纖溶亢進和高凝狀態標志物，臨床多用于DIC、肺栓塞等疾病的診斷。婁堅江等[10]研究顯示，社區HAP患者血液中D-二聚體水平明顯升高，且其水平與PSI評分呈正相關，并可反映患者的病情嚴重程度及預后情況。

本文研究結果顯示，HAP組PCT、CRP和D- 二聚體水平均顯著高于對照組(P＜0.05)，與艾學才等[11-13]研究結果相符，提示上述指標檢查可輔助診斷HAP，單項指標檢測靈敏度PCT＞CRP ＞D- 二聚體，三項指標聯檢診斷HAP的靈敏度和效能均高于任一單項檢測，PCT、CRP及D- 二聚體聯檢可有效彌補單檢靈敏度較低之不足，降低診斷中漏檢概率，提高患者診斷的準確率。本文結果還顯示，高危組患者PCT、CRP及D- 二聚體水平顯著高于低危和中危組(P＜0.05)；中危組患者PCT、CRP及D-二聚體水平顯著高于低危組(P＜0.05)，不同嚴重程度HAP患者血液PCT、CRP及D-二聚體水平不同，患者病情越嚴重血液中PCT、CRP及D-二聚體水平越高。分析原因為HAP是一種感染性疾病，其發生、病情進展及嚴重程度與感染病原微生物、機體免疫反應及內毒素綜合作用密切相關[14-15]。

本研究HAP組82例患者經過治療，11例死亡(13.41%)，生存組患者PCT、CRP和D-二聚體水平均顯著低于死亡組 (P＜0.05)，提示PCT、CRP和D- 二聚體水平可反映HAP患者的預后情況，對于上述檢查指標結果過高的患者應加強監護和治療，以降低死亡率，改善患者預后。進一步分析顯示，HAP生存患者PCT、CRP、D- 二聚體水平與PSI評分均呈正相關，表明上述三項指標可有效反映HAP患者病情嚴重程度。

綜上所述，HAP患者PCT、CRP和D- 二聚體水平高于對照組，患者PCT、CRP和D- 二聚體水平與肺炎嚴重程度相關，三項聯檢有助于觀察病情嚴重程度及進行預后評估。