低溫等離子刀射頻消融術治療結膜血管畸形的療效

馬 瑞，蘇 帆，李月月，丁 琢，張 葳，楊新吉

血管畸形是眼部常見病變之一，其臨床表現復雜多變，治療困難，治療效果不理想[1]，且常引起結膜出血、血淚、結膜水腫，嚴重時瞼裂無法完全閉合，造成畸形外觀，給患者造成極大的痛苦。結膜因其結構與位置的特殊性，傳統的手術切除[2,3]、激光、硬化劑注射[4]、冷凍等治療方法多無法實施。普通的血管電凝術，雖然可以使畸形血管萎縮，但手術過程中產生的高熱能損傷了結膜上皮，造成結膜囊狹窄、眼球運動受限。針對結膜血管畸形，目前臨床仍需安全有效、微創的新型治療方法。近年來，低溫等離子射頻消融技術在臨床手術領域中應用廣泛。本研究回顧性分析35例應用低溫等離子射頻消融術[1]治療的結膜血管畸形的效果，旨在證明采用低溫等離子刀射頻消融術治療結膜血管畸形的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-05至2018-07在解放軍總醫院第三醫學中心眼眶病研究所診治的35例結膜血管畸形的患者資料，其中男20例，女15例，年齡5～42歲，平均18.5歲，視力0～1.0，平均0.52。納入標準：經臨床診斷為結膜血管畸形、單純結膜血管畸形、合并眶內穩定性血管畸形的患者。排除標準：合并眶內血管畸形，眶內病變尚未穩定者。通過眼前節檢查，掌握病變范圍。術前均向患者及家屬詳細說明手術方案及手術風險并簽署同意書。

1.2 手術方法 本研究中采用的設備為低溫等離子刀手術系統(Coblator Ⅱ等離子機70號等離子射頻刀，美國Arthrocare公司) 。實施全身麻醉并氣管插管術，患者采取仰臥位，消毒并充分暴露患眼，等離子射頻消融功率開始時設定為3檔，止血功率設定為2檔。在病變結膜組織下注入生理鹽水，在盡量遠離角膜緣的位置選定穿刺點，行1 mm穿刺口(如果病變范圍過大，可以個性化采用多點穿刺)，等離子刀頭經穿刺口穿刺進入病變組織內部，呈扇形由遠端向近端逐層消融，待病變組織萎縮，病變部位組織由紫紅色轉為灰白色、結膜無肉眼可見的紫紅色畸形血管后停止消融。手術后無需縫合切口，結膜囊內置入硅膠環，創面涂紅霉素眼膏防止感染和早期瞼球粘連，待患者蘇醒后拔出氣管插管。術后所有患者均住院觀察4～6 d，每日抗生素滴眼液治療。

1.3 療效評價標準 術后隨訪12～16個月，平均14.2個月，分別于術后1、3、6、12個月記錄各組患者術前及術后隨訪的檢查結果。記錄手術前后病變范圍變化、最佳矯正視力(國際標準視力表)、手術所需的時間、術后并發癥等。療效評價標準[5]：(1)治愈，術后畸形血管完全消失，表面色澤正常，無功能障礙，隨訪6個月以上無復發；(2)顯效，術后畸形血管范圍縮小80%以上，結膜色澤接近正常或有輕度色素沉著，無功能障礙，但外觀尚未完全恢復正常，尚需治療；(3)好轉，血管畸形范圍明顯縮小，但不足2/3，需繼續治療；(4)無效，畸形血管無縮小，保持不變或繼續增大。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件處理，手術前后病變范圍變化應用配對t檢驗。手術時間與病變范圍的關系用pearson相關性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果 手術時間為 6～17 min,平均12.14 min。35例中，治愈25例(71.4%)，顯效10例(28.6%)，總有效率為100.0%。患者結膜血管畸形明顯消退，外觀及功能基本恢復正常，典型病例見圖1、2。

圖1 結膜血管畸形患者畸形血管累及內側球結膜

A.術前累及內側球結膜及內上方瞼結膜組織；B.術后3個月球結膜及瞼血管畸形完全消退，皮膚及結膜組織恢復至正常顏色，外觀改善明顯

圖2 結膜血管畸形結膜上皮病理改變

A.結膜組織內畸形血管消失，結膜上皮基本完整(HE,×100)倍；B.消融治療后結膜上皮免疫組化CK特染(×100)

2.2 病變范圍及視力的變化 35例術前平均病變面積4.26 cm2,術后3個月平均面積為1.55 cm2，病變面積明顯縮小，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6、12個月隨訪病變面積無明顯變化，差異無統計學意義。患者術前與術后3、6、12個月視力變化均不明顯，差異無統計學意義(表1)。

表1 35例結膜血管畸形患者手術前后病變范圍及視力變化

注：與術前比較，①P<0.05

2.3 并發癥 所有患者術后均述異物感、流淚，7例訴眶區輕微脹痛，無出血及感染等，術后所有患者視力均無明顯下降。術后3個月出現1例瞼球黏連，因術前瞼結膜及球結膜大面積血管畸形，術中射頻消融能量較高，消融時間長，術后較早去除硅膠環引起，局麻下行瞼球黏連分離術，術后6個月隨訪，瞼球黏連及血管畸形均無復發。1例術后部分睫毛不生，瞼緣產生永久瘢痕，考慮與畸形血管累及瞼緣、術中消融能量高有關。

3 討 論

血管畸形是臨床較常見的一組良性病變，臨床表現復雜，可涉及眼耳鼻喉、口腔頜面、血管、骨、皮膚及形外科等多個相關學科，血管畸形在一定程度上破壞患者的外觀及功能，并對患者的生活質量造成不同程度的影響[5，6]。累及眼部的血管畸形主要涉及結膜和眼瞼、眶周的皮膚組織。局部組織多呈紫紅色或暗紫色腫脹隆起，病變破潰時出血較多，位于結膜組織的畸形血管破潰時可伴有血淚，給患者的外觀及精神造成了較為嚴重的影響。行之有效的治療，是臨床上改善外觀、恢復功能的重點，也是難點。根據不同的病變特點，目前治療血管畸形的主要方法包括藥物注射、硬化劑栓塞[3]、YAG光凝、脈沖染料激光PDL、放射療法、手術切除和綜合治療[4，5]。

結膜畸形血管侵犯結膜及筋膜組織，病變組織與正常組織界限不清，手術分離困難，往往需要同時切除病變區域的結膜組織，造成術后結膜囊狹窄，眼球運動受限的并發癥，治療效果較差[6,7]。硬化劑長期不能吸收，如應用于結膜組織，術后長期存在異物感，不能被患者所接受。激光治療，雖然在治療皮膚血管畸形時可以發揮不同程度的作用，但是由于結膜血管畸形臨近角膜組織及眼球壁，目前尚無激光治療安全應用于結膜血管畸形治療的相關報道。本研究中采用低溫等離子刀射頻消融治療結膜血管畸形，取得了顯著效果。

等離子射頻消融術是近年來開發的一種新的軟組織微創技術，在縮小病變范圍的同時，最大限度地保留了正常黏膜結構。其工作原理是通過100 kHz的射頻能量激發組織和等離子刀之間的電解質液形成等離子場，以刀頭為核心，在周圍形成直徑 50～100 μm的等離子薄層，產生大量高能離子微粒，在 40～50 ℃低溫環境下對靶組織進行切割，切斷病變組織的有機分子鍵，使組織消融氣化，并通過穿刺通道將生成的低分子量氣體排出，從而縮小病變組織的體積，同時作用于病變組織中的細胞，使其發生凝固、壞死、脫落，最后形成瘢痕收縮而獲得防止復發的效果[8,9]。

等離子射頻技術目前已經成熟地被應用于鼻腔血管畸形、血管瘤及喉癌等疾病的手術治療[9]。治療過程中熱能的產生主要源于離子的撞擊，所以周圍正常組織受到的熱損傷較小，且范圍局限，避免了嚴重的熱損傷[10]。消融的過程在低溫下進行，不破壞膠原蛋白分子的螺旋結構，維持了細胞的活性，術后術區黏膜可迅速完成上皮化，在消除病變組織的同時不引起周圍正常組織的壞死[11]，應用該技術于扁桃體、腺樣體切除術，較普通治療方法安全、有效[12]。本研究中使用的等離子刀是將普通等離子刀頭改進為直徑0.5 mm的微型刀頭，小直徑的刀頭更適應了眼部的精細結構，通過縮小單次操作的范圍，從而進一步減少對周圍組織的損傷，同時最大限度地縮小了結膜切口。消融過程在結膜下進行，與位于結膜表層的結膜上皮不直接接觸，并且采用低能量消融，盡量保護結膜上皮的完整性，通過對結膜血管畸形治療后的組織進行了病理學檢查，發現消融治療后的結膜上皮組織基本完整。等離子射頻消融術在消融治療的同時可通過封閉血管達到止血的目的，術中止血效果好，穿刺針道基無流血，視野清晰，便于術中精確操作，大大縮短了本手術時間，極為適合出血性疾病的治療。

本研究結果發現，由于等離子刀對上皮組織影響較小，術后上皮組織修復快速，患者外觀改善明顯，術后無嚴重并發癥。僅1例出現輕度瞼球粘連，術后3個月行局麻下手術分離，已恢復良好。1例睫毛脫失合并瞼緣瘢痕，可能由于血管畸形累及瞼緣，治療過程消融時間過長，毛囊組織及瞼緣輪匝肌同時消融汽化，導致睫毛脫失和瞼緣皮膚瘢痕形成。本研究發現，結膜血管畸形術后按規律活動眼瞼聯合規范化抗炎治療可有效防止術后瞼球粘連的形成，對于病變范圍大或病變位置位于穹隆結膜、術后眼球活動度小的患者，術后結膜囊留置硅膠環，也可有效防止術后瞼球粘連。當病變臨近角膜緣、瞼緣、毛囊等重要結構時，術中應適當降低等離子能量，從而減少并發癥的發生。

綜上所述，低溫等離子刀消融治療結膜血管畸形手術時間短，出血量小，患者易于接受，對結膜血管畸形治療效果顯著，可安全應用于結膜血管畸形的手術治療，值得臨床推廣。下一步將繼續收集病例，進行更深入地研究。