膽道鏡下U100激光治療膽總管嵌頓結石

焦 輝，李 健，張志剛，王 靜，王 佐，莊仕華

膽總管結石嵌頓是膽總管結石中較為常見的類型，結石多位于膽總管十二指腸壁內段，位置隱蔽，強行反復取石易造成膽管損傷，如處理不及時，易給患者造成巨大傷痛，甚至導致死亡。隨著臨床實踐發現，在膽道鏡下使用U100激光治療膽總管嵌頓結石，不但對膽道組織損傷小，并且操作安全簡單、高效，為治療膽總管結石嵌頓提供了一條新的途徑。我院2015-12至2018-11采用膽道鏡下使用U100激光治療膽總管嵌頓結石78例，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 選取78例采用膽道鏡聯合U100激光碎石治療膽總管嵌頓結石患者為觀察組，其中男31例，女47例，年齡26～89歲，平均61.2歲，其中伴阻塞性黃疸76例(97.4%)，合并膽囊結石膽囊炎71例(91.0%)。另選取同期行常規膽道鏡下取石的膽總管嵌頓結石患者78例為對照組，其中男33例，女45例，年齡24～88歲，平均61.7歲，其中伴阻塞性黃疸75例(96.2%)，合并膽囊結石膽囊炎73例(93.6%)。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性，本研究經醫院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。所有患者均確診為膽總管下段結石，膽總管擴張，結石直徑>1.0 cm，無膽道變異；無急性膽道感染及膽管狹窄；無合并肝內膽管結石；無明顯臟器功能不全及凝血功能障礙。兩組患者治療適應證相同。

1.2 手術方法 觀察組：采用德國W.O.M公司制造的雙頻雙脈沖U100 YAG激光碎石機；日本Olympus CHF-t 120型纖維膽道鏡，附件為取石網籃。全身麻醉，取右肋緣下斜切口，長度6～8 cm，逆行切除膽囊，尋找膽總管，在膽總管壁上縫合兩個支持線，并切開膽總管，長度0.8～1.0 cm，置入膽道鏡，邊用生理鹽水沖洗邊推進鏡子，找到結石后，置入激光導絲，用纖維導絲抵住結石，產生沖擊波碎石，反復沖洗、碎石，必要時可使用網籃套取較大的碎石片或附著在管壁上的碎片，直至把結石碎至2.0 mm以下[1]，注水將結石沖入腸道，反復探查膽總管Oddis括約肌至左右肝管，反復確認無結石后，用7-0的可吸收縫合線進行免T管縫合膽總管。對于膽囊管直徑大于0.6 cm以上者，可不切開膽總管，經膽囊管插入膽道鏡探查膽管并碎石[2]。術中膽道鏡由兩名醫師觀察3次，未發現結石；及術中膽道造影未見結石征象，為結石取凈。對照組：常規膽道鏡下取石。觀察并對比兩組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、并發癥等情況。

2 結 果

兩組患者均成功取出結石。觀察組手術時間、術中出血量、住院天數及總住院費用均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05，表1)。觀察組未出現膽道出血、膽道損傷、膽汁漏等并發癥，1個月后復查均未發現再發結石或殘余結石。對照組術后并發癥7例(8.97%)，其中膽道穿孔1例，膽道出血2例，術后胰腺炎1例，頻繁腹瀉2例，肝下積液1例；1個月后復查均未發現再發結石或殘余結石。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)住院費用(元)觀察組43.5±15.3①19.63±1.15①11.3±2.7①8316.8±206.3①對照組141.7±21.432.75±1.3220.6±1.99837.5±326.4

注：與對照組相比，①P<0.05

2 討 論

膽總管結石嵌頓常導致膽管梗阻、膽源性胰腺炎、急性膽管炎等嚴重并發癥，嚴重可危及生命。目前，治療方法傳統上采取開腹膽總管切開取石或腹腔鏡膽總管切開取石[3，4]，但常因結石嵌頓，常規使用取石鉗或取石網籃難以取出，反復強行取石，易導致膽總管損傷。膽總管結石碎石治療的臨床應用[5]，給治療膽總管結石提供了一個新的思路。雙頻雙脈沖U100 YAG激光碎石系統發出的激光可經光纖將激光能量打到結石表面，形成等離子體，并產生機械沖擊波粉碎結石，在很短的時間內高效準確地將結石擊碎[6]，且對組織損傷小，安全簡單[7]。U100雙頻激光已被證實對非手術區域的軟組織無影響。本組采用U100 YAG激光碎石系統對膽總管嵌頓結石碎石，術中觀察組所有患者均成功擊碎結石后取出，78例均未出現膽道出血、膽道穿孔、膽汁漏等膽道損傷的并發癥，1個月后復查均未發現再發結石或殘余結石。對照組78例采用常規膽道鏡下取石，雖手術均成功完成，但有7例(8.97%)發生并發癥，嚴重影響患者生活質量。術中使用膽道鏡聯合激光碎石，不但提高了一次性取石的成功率[8，9]，為膽總管結石嵌頓治療提供一個有效的治療途徑，還可縮短手術時間、減少術中出血量等。本研究結果發現，觀察組手術時間、術中出血量、住院天數及總住院費用均低于對照組，兩組差異有統計學意義。

通過對本操作我們有以下幾點體會：(1)為避免損壞膽道鏡激光光纖要超出膽道鏡1 cm；(2)操作中應使光纖對準結石，減少擊打結石側壁，碎石過程中應不間斷注水，防止無水碎石對機器的損傷；(3)結石碎裂為4～5 mm時取出，對細小結石使用生理鹽水沖洗到腸道排出；(4)盡量使用低能量、低頻率碎石，避免功率過大導致結石碎裂多塊，取石困難；(5)退鏡時應緩慢，仔細觀察膽管的各個方向，避免遺漏結石。

總之，膽道鏡下使用U100激光治療膽總管嵌頓結石具有安全、高效、便捷等特點，使患者術后恢復快、住院時間縮短、明顯提高患者的生活質量，值得臨床推廣。