超聲引導下心包穿刺置管引流術治療心包積液的療效分析

張云山， 法 凱，任 賀，付萬襲，楊景淮

心包積液是由各種原因引起的心包疾患，是臨床常見的心臟病征之一，其原因在全球范圍內有所不同，其病因主要有外傷、感染、腫瘤及自身免疫等，當積液到達一定量時，心臟的血流動力學發生變化而產生一系列臨床癥狀，即心包壓塞。臨床癥狀的發生主要取決于心包積液的量、產生積液的時間快慢、心包的物理性質等因素[1]，急性心包壓塞可危及患者生命，必須及時治療。目前臨床上常用的治療方法有超聲引導下穿刺置管引流術、心包開窗術等等，其應用范圍及療效不盡相同。筆者對2009-01至2019-08間在我院行超聲引導下心包穿刺置管引流術的患者進行回顧分析，以明確其療效，供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧2009-01至2019-08在我院住院期間經超聲心動圖檢查診斷為少、中、大量心包積液并給予超聲引導下穿刺置管引流術或心包開窗術治療的患者共計161例，年齡12～83歲，平均(52±13)歲，其中男96例，女65例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用PHILIPS CX50型彩色超聲診斷儀，C5-1、S5-1探頭，頻率1～5 MHz，配有專用穿刺引導架及引導槽，穿刺針使用一次性PTC介入穿刺針(18G，20 cm)，其他材料包括無菌引流管，無菌引流袋，無菌手套、注射器、三通開關、無菌膠貼膜等。

1.2.2 方法 所有患者經超聲心動圖檢查確診為心包積液，測量積液最大深度及位置，并做好記錄。經由臨床醫生根據其病情病因確定治療方式，選擇超聲引導下心包穿刺置管引流術或心包開窗術，患者術前常規行免疫、血常規、凝血酶原活動度、心電圖、胸部X線片等檢查，必要時行胸部CT，對心包積液的整體分布進行分析。術前反復確認無凝血功能障礙，如患者術前服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物且有擇期手術指證者至少停藥1周后再進行治療。術前所有患者均對術中、術后可能發生的各種并發癥充分知情了解并簽署知情同意書，術中由臨床醫師全程陪同，患者全程做心電監護，并做好急救準備。

取坐位或半坐位，在監護條件下完成血壓和心電圖監測。(1)行超聲心動圖檢查，評估心包積液量，對積液的分布范圍、寬度、分隔及包裹，心包厚度及有無腫瘤等情況進行詳細觀察、測量、圖像存儲及記錄；(2)確定穿刺點及穿刺路徑，穿刺點多位于劍突下與左肋緣相交的夾角處或左側第五肋間心濁音界內側1～2 cm處，具體穿刺點應以當時超聲心動圖檢查得到的心包積液具體情況為準；(3)選擇心包腔內液性暗區較寬、進針路線較短，針道與心室壁平行，避開針尖垂直心尖及心室壁位置進針，并注意避免損傷心臟、肝、肺、冠狀動脈、乳內動脈等重要臟器及血管，體表標記穿刺點、常規消毒、鋪巾，1%利多卡因3～5 ml穿刺點皮下局部麻醉，在超聲的實時引導下沿引導架將PTC針刺入，方向盡量與心室壁平行，觀察針尖和針道位置，當感到阻力突然消失時，提示針尖已刺入心包。超聲確認針尖在心包腔內后退出針芯，連接注射器回抽見液體后送入導絲，固定導絲位置后退出PTC針，刀片切開皮膚，硬管適當擴皮后沿導絲將引流管放置于心包腔內，退出導絲見液體沿引流管流出證明置管成功，縫合固定引流管，接引流袋，緩慢放液，初次不宜超過100～200 ml/d，重復放液可逐漸增加到300～500 ml，患者返回病房后密切觀察生命體征變化，觀察可能發生的并發癥，發現異常情況及時對癥處理。

1.3 觀察指標 觀察患者誘發心包積液的原因、相關臨床癥狀及其治療后好轉情況。

2 結 果

2.1 心包積液患者病因調查 本研究調查的心包積液患者共161例，積液最大深度8.7 cm，最小深度1.0 cm，平均(2.69±0.87) cm，主要病因按所占比例從高到低分別為惡性腫瘤、心力衰竭、創傷(包括心臟手術誘發的創傷)、腎衰竭、感染性、特發性、風濕性、結核性。一些術前原因不明或其他原因引起的心包積液則占到了6.2%。近來年，隨著心臟介入手術、冠狀動脈支架置入術的廣泛開展，心臟相關手術成為引發心包積液的重要病因[2]，當患者因心臟手術誘發的心包積液達5 mm時即具備穿刺指證。由于我院并非傳染病醫院，所診治的結核患者較少，所以結核性心包積液的病例數較少，但有研究表明，結核性心包炎也是引起難治性、復發性心包積液的重要原因[3](表1)。

表1 超聲引導下心包穿刺置管術患者病因統計 (n；%)

2.2 心包積液患者臨床癥狀、術后癥狀緩解情況 所有161例經超聲引導下心包穿刺置管引流術治療病例均一次穿刺置管成功，抽出液體以血性、淡黃色液體居多，有78例于術中出現心率加快、呼吸加快、輕度疼痛等不適，休息后均可好轉，耐受手術，術后患者的癥狀均有不同程度的緩解，術后發現5例發熱、胸痛、心律失常等不適，經治療后好轉，1例于術后7 d內死亡，死亡原因為惡性腫瘤導致的多器官衰竭，與心包穿刺置管術無直接關系。導致這些患者出現心包積液的原因多種多樣，癥狀也不盡相同，治療后的效果也有所區別。本研究中有17例在心臟介入手術、冠狀動脈支架置入術等心臟相關手術后發生急性心包壓塞，出現嚴重呼吸困難，血壓快速下降，病情危重，采用床旁超聲引導下心包穿刺置管引流術治療后血壓迅速升高，呼吸功能恢復，病情迅速得到緩解，有效率達100%(圖1、2及表2)。

圖1 穿刺前心包積液患者超聲心動圖像特點

圖2 穿刺后心包積液患者超聲心動圖像特點

表2 超聲引導下心包穿刺置管術患者臨床癥狀、術后癥狀緩解情況統計

3 討 論

少、中、大量心包積液以及由心包積液誘發的心包壓塞癥狀或術后急性心包壓塞可危及患者生命，臨床上需及時處理，治療心包積液、心包壓塞有很多種方法，其優缺點各有不同，最佳治療方式存在爭議[4]，最有效的方法必須根據患者的臨床表現和病史來選擇。

超聲心動圖在評價心包積液量、位置及深度等指標當中具有準確性高、簡便無創、可重復等優點，在心包壓塞的診斷治療中起到重要的作用，是心包壓塞首選的檢查方法[5]。而超聲引導下心包穿刺置管引流術相應的也具有簡便易操作，痛苦小，安全性高、治療效果好等優點，超聲引導下心包穿刺置管引流術整個手術過程均在超聲引導下進行，可實時觀察穿刺路徑、針尖位置，鄰近臟器有無出血、鄰近血管有無損傷等，可在最大程度上避免穿刺路徑周圍臟器及血管受到損傷[6]。超聲引導下心包穿刺置管引流術可于患者床邊進行，特別適用于急性心包壓塞的危急重癥患者，一些心臟介入術后出現急性心包壓塞的患者常常需要在床邊實施超聲引導下心包穿刺置管術，術后癥狀可迅速得到緩解，使患者的生命得以挽救。同時，心包腔內置管后，可持續引流心包積液，臨床醫師可根據引流量隨時觀察病情變化，留取心包積液進行實驗室檢查以明確積液性質及原因，找出病因后亦可通過引流管向心包腔內注射藥物進行相應治療，并對引流的次數和量給予相應的調整，從而具有更高的靈活性[7]。對于包裹性心包積液，超聲引導下心包穿刺置管引流術效果更佳，因其穿刺定位準確，引流管具有多個側孔，可在不同腔內引流，以達到充分引流和治療的目的。基于以上優點，目前超聲引導下心包穿刺置管引流術可作為臨床上治療心包積液的首選治療方式。

超聲引導下心包穿刺置管引流術操作簡便，手術時間短，成功率高，為避免手術并發癥的發生，在手術過程中，術者應謹慎操作，時刻注意觀察針尖及針道位置，避免刺傷心肌，避免誤將引流管植入心腔內，盡量選擇無肺氣位置進針，避免氣胸，進針時盡量沿肋骨上緣進針，避免損傷肋間動脈，當選擇劍突下進針時應避免刺傷胃腸等臟器。術后護理過程中注意及時更換引流管，防止發生感染等并發癥。

對于一些不明原因的難治性心包積液，心包穿刺置管無法取得心包活檢而只能通過心包積液進行檢驗，使其診斷價值大打折扣，心包穿刺對于結核性心包炎、化膿性心包炎和侵襲性惡性病例的心包炎診斷也不充分[8,9]。盡管這種方法可以確保癥狀的緩解，但不適合確定性的治療，這類患者可通過心包開窗術行心包活檢查找病因，在直視條件下直接檢查心包腔隙、松解已出現粘連的心包，但心包開窗術操作較超聲引導下心包穿刺置管術復雜，創傷大，術后恢復及護理難度大，緊急情況下難以開展，這些缺點使得心包開窗術在臨床上較超聲引導下穿刺置管術開展的少。所以在哪種情況下應采取何種治療方法必須通過詳細的檢查、認真評估分析后方能做出選擇，以達到最佳治療效果。