妊娠期出血性腦血管病手術治療后繼續妊娠的安全性

韓 丹，高婉麗，梁竹巍，王 碩，趙繼宗，孟師慧，李燕蓉

妊娠期出血性腦血管病雖然發病率低，但是死亡率、致殘率高，目前缺少這一疾病神經外科手術術后繼續妊娠的有關數據。每年死亡孕產婦中25%是死于這一疾病[1]，北京“十二五”期間間接產科原因引起的孕產婦死亡，出血性腦血管病排在第三位。患者即使幸存也可能終生存在殘疾。妊娠期出血性腦血管病的病因主要有腦血管畸形或者動脈瘤。而關于妊娠期出血性腦血管病終止妊娠的時機、方式，神經外科治療的方案、繼續妊娠母兒的風險，電離輻射、麻醉用藥是否對胎兒有不良影響，目前無相關專家共識及指南可以參考。北京天壇醫院作為北京市妊娠合并顱腦疾病轉會診中心，有一定獨到的處理和治療經驗。我院于2013-01至2016-08收治6例妊娠期出血性腦血管病孕產婦，經多學科會診后，由神經外科手術治療腦血管病變，術后孕婦繼續妊娠，直至足月分娩。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例妊娠期出血性腦血管病患者中，初產婦5例，經產婦1例，年齡25～36歲，平均(29.5±3.4)歲，孕次(2.00±0.89)次，產次(0.33±0.82)次。發病孕周為妊娠18～27周。首發癥狀激烈頭痛最常見，可以單獨存在，也可以伴有其他神經系統癥狀，有的合并有肢體活動障礙、視野缺失、意識喪失等。其中頭痛5例，惡心嘔吐5例，一側肢體無力或活動障礙2例，出現語言障礙1例，意識障礙1例，雙眼復視1例。

病因：動脈瘤1例，動脈瘤合并腦動靜脈畸形1例，動靜脈畸形2例，自發性出血性腦血管病2例。病變部位：左、右小腦各1例，大腦頂枕部1例，右額葉1例，右枕后1例，大腦前動脈和左側大腦中動脈處1例。血腫大小3～7 cm。

1.2 方法 神經外科準確診斷并評估血腫的嚴重情況，判斷是否需要急診手術，進行MRI、CT和DSA影像學檢查，以明確病變范圍。患者的預后評估采用Modified Rankin Scale (MRS)評分量表。

1.2.1 手術方式 動脈瘤切除術1例，動靜脈畸形合并動脈瘤切除術1例，動靜脈畸形切除術2例，開顱血腫清除術1例，顱內血腫穿刺引流術1例。手術時間2～7 h。

1.2.2 麻醉方法 手術全部采用插管全身麻醉。麻醉時間4～10 h。用藥選擇為舒芬太尼、瑞芬太尼、艾可松、依托咪酯、順式阿曲庫胺、七氟醚、異丙酚，術中收縮壓維持在90～120 mmHg，舒張壓維持在60～90 mmHg，血氧飽和度95%～100%。

1.2.3 術中胎兒的監護 患者側臥位，術中持續行胎心外電子監護，每隔30 min由產科醫師記錄宮縮、子宮放松、陰道流血、流水情況。監測患者血氣。

1.2.4 術后處理 ICU病房監護24～48 h，然后轉入產科病房。術后均給予甘露醇脫水、甲強龍、奧美拉唑抑制胃酸，術后如有頭痛給予芬太尼止痛。

2 結 果

術后1例左側視野外側缺如，1例左側肢體肌力下降2～3級，1例左側肢體活動障礙，其余均無神經系統癥狀。神經外科手術治療結束后出院。繼續妊娠至36～37周足月或近足月剖宮產分娩，單活胎5例，雙胎1例，新生兒體重2320～3400 g。患者詳細資料見表1。

表1 妊娠期出血性腦血管病多學科診治后繼續妊娠的安全性評估

3 討 論

3.1 顱內出血的病因 妊娠期間頭痛多為首發癥狀，出現癥狀要警惕顱內出血，常規孕前檢查不含有腦血管相關檢查，孕期頭痛的癥狀容易被忽視。日本的一項研究發現，54例由腦血管疾病引起的顱內出血中47例(87%)在顱內出血發生之前臨床并未確診。有研究指出妊娠會導致腦血管的重塑，動脈壁的膠原蛋白和彈性蛋白的數量減少伴隨血管擴張性的減弱[2]。在所有血管病變中，動靜脈畸形是出血最常見的原因，其次是腦動脈瘤[3]。動靜脈畸形是指先天性的血管畸形，動脈和靜脈叢直接相連，它們之間沒有起中間作用的毛細血管網。出血源多為病理循環的靜脈，它們造成的主要損傷是腦實質和蛛網膜下腔內的出血。妊娠期動靜脈畸形出血造成的頭痛往往比較劇烈，非麻醉類止痛藥無效，如果頭痛突然加重往往預示著病情的加重[4]。

3.2 妊娠狀態不應該成為神經外科手術的障礙 由于妊娠導致血容量增加、靜脈血壓升高使得機體處于高流量狀態，導致這些動靜脈畸形有破裂的趨勢，尤其是在靜脈側。孕期動靜脈畸形破裂導致的腦出血臨床處理很棘手，血腫體積較大的昏迷患者需行急診手術，但是無昏迷的患者臨床處理更困難。因為擔心產科因素對神經外科手術的影響，以及神經外科手術對孕產婦及胎兒的影響，往往手術選擇會是難點，目前并無相關指南。筆者的經驗：妊娠不是神經外科手術的障礙。劉興矩等[5]發現，1960年至2010年入住北京天壇醫院979例患有顱內AVM的女性患者中，24例處于妊娠期，其中12例AVM出現顱內出血，經過神經外科手術治療后繼續妊娠至足月分娩。所以妊娠期顱內出血手術指征與非孕期一致，不應因為妊娠延誤手術時機。

孕期動脈瘤破裂的風險增加數倍，隨著孕周增加而增加，峰值是30～34 周。有幾種機制可能增加了孕期動脈瘤破裂的可能性，包括晚期血容量的增加，妊娠造成動脈壁失去正常的彈性纖維連接和內膜的高彈性，使得動脈完整性遭到破壞[6]。妊娠相關的動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔出血的病死率為35%～80%[7]，胎兒病死率為17%[8]。如果破裂的動脈瘤未給予成功的手術治療，再次出血及母兒死亡的風險會很高。文獻[9]表明，蛛網膜下腔出血未早期做手術，產婦病死率高達63%，胎兒病死率為27%；如果早期手術母兒的死亡率分別會降至5%～11%。鑒于有證據表明早期確切的手術(無論開顱或內鏡)治療破裂的動脈瘤母兒結局好，建議孕期破裂動脈瘤的治療遵循和所有人群一致的神經外科手術原則。本研究中2例動脈瘤孕期破裂出血，動脈瘤直徑4～5 cm，瘤頸寬。因合并有慢性高血壓、糖尿病，同時要兼顧對孕產婦及胎兒影響最小，經神經介入、神經外科、產科、麻醉、ICU多學科協作，決定由神經外科行動脈瘤夾閉術，術后繼續妊娠至足月，剖宮產1活胎，母兒預后良好。如果在發現顱內出血的同時終止妊娠，患者一方面需要承擔引產的風險，另一方面伴隨胎兒的丟失，妊娠需求仍然存在。妊娠合并腦血管病變患者繼續妊娠雖然成功案例不多，但是經由多學科評估，并非不可行。當然如果存在產科的剖宮產指征，或孕產婦死亡已經不可避免，則需要當機立斷終止妊娠搶救腹中胎兒。

3.3 多學科通力合作，聯合會診 首先需進行MRI、CT和DSA影像學檢查，以明確病變范圍。《美國妊娠期影像診斷指南》指出，胎兒接受劑量低于5rad的X線照射不會造成健康影響，只有受到高于10 rad的照射才可能出現健康問題。因此，單次診斷性的X線檢查的受照射劑量，達不到造成胚胎或者胎兒傷害。《美國婦產科學院》指出腦部血管造影孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌的，放射性造影劑如可能應盡量避免。MRI不使用離子射線、沒有電離輻射，是使用磁場改變體內的氫離子能量狀態而成像[10]。越來越多的數據支持MRI在任何孕期都是安全的[11-13]。本研究中6例術前均行核磁檢查，4例行CT檢查，3例行DSA檢查。其中1例雙胎孕27周合并動靜脈畸形腦出血患者行血管造影及栓塞治療，術中射線劑量1.18 Rad。分娩后新生兒均未發現異常。

麻醉醫師認為，全麻手術中大部分麻醉藥物只在短時間內應用，潛在毒性非常小。沒有任何確切的證據表明常規應用麻醉藥物對人類胎兒有害[14，15]。母體體位性低血壓和低氧血癥對胎兒的危害大于任何一種麻醉藥。手術過程中需要及時的血液制品的補充，維持穩定的血壓，持續的胎心監測。

綜上所述，多學科協作治療妊娠期顱內出血至關重要，良好的神經外科診治出血性腦血管病的能力；術中選擇性應用麻醉藥；盡可能減少術前應用腦血管造影電離輻射的暴露劑量；手術中維持血流動力和血氧飽和度穩定，盡量避免胎盤血流灌注不足，術后多學科協作綜合治療和管理患者，妊娠合并顱內出血可以繼續妊娠至足月分娩。