肝癌破裂出血規(guī)范化治療探討

葉 楓，馬 迪，陳擁軍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肝膽外科，上海 200025）

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是2018年全球第7位常見腫瘤，在癌癥相關(guān)死亡原因中居第4位，每年約78.2萬人死于HCC[1]。我國(guó)是HCC高發(fā)國(guó)家。2015年發(fā)病率為26.92/10萬，每年新發(fā)病例占全球50%以上[2]。HCC破裂（rupture of HCC,rHCC）是其嚴(yán)重并發(fā)癥。在亞洲，約10%的HCC最終因破裂出血致死。rHCC同時(shí)也是繼腫瘤進(jìn)展、肝功能衰竭之后列第3位的HCC常見死亡原因。rHCC起病急、進(jìn)展快、再出血風(fēng)險(xiǎn)大，急性破裂的病死率達(dá)25%～75%，保守治療病人的住院死亡率85%～100%[3]。rHCC病人常伴肝硬化，且破裂后有較高的腹腔轉(zhuǎn)移率。如何及時(shí)控制出血并改善rHCC預(yù)后仍是臨床工作中的難題。近年來，多學(xué)科協(xié)作及規(guī)范化治療逐漸滲透于臨床實(shí)踐，rHCC治療及理念也發(fā)生較大變化。本文擬對(duì)現(xiàn)有rHCC治療實(shí)踐及探索中的若干問題進(jìn)行梳理，以促進(jìn)rHCC治療的規(guī)范化。

rHCC的流行病學(xué)及常見原因

rHCC發(fā)生率呈明顯的地區(qū)差異。西方國(guó)家rHCC相對(duì)較少，發(fā)生率低于3%；亞洲及非洲r(nóng)HCC發(fā)生率相當(dāng)高，日本為10%，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)高達(dá)26%。但rHCC致死的情況正在逐漸改善。以日本為例，既往約有10%的HCC死于rHCC，但近期該比例降至6.4%[4-7]。HCC導(dǎo)致rHCC的具體原因尚未完全明確。一般認(rèn)為，肝腫瘤周圍的正常肝實(shí)質(zhì)對(duì)于預(yù)防rHCC具有重要作用。原發(fā)于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的HCC往往需生長(zhǎng)增大，以致擠壓肝表面包膜才會(huì)繼發(fā)破裂。腫瘤也易于在周圍肝實(shí)質(zhì)較薄的位置發(fā)生破裂。尾狀葉及肝表面生長(zhǎng)的腫瘤往往較肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤更早也更易于破裂。左肝腫瘤因肝實(shí)質(zhì)容積較小，較右肝腫瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高[8]。……